摘要“南航急救事件”和“温州山寨１２０事件”暴露出我国当前院前急救领域存在诸多问题，相关法律制度的缺位是造成这种乱象的重要原因。应当制定《急救法》，通过立法明确各主体之间的法律关系、合理设定和分配法律责任、完善行政管理机制，实现院前急救管理制度的法治化。
关键词院前急救；法律规制
近年来，我国院前急救领域问题频发，给患者的生命安全造成严重威胁。“南航急救事件”（下文称“南航事件”）和“温州山寨１２０事件”（下文称“温州事件”）经媒体报道，引起社会广泛关注。事件中，在各种不正当经济利益的刺激下，救援时间不断被耽误，救援过程险象环生，患者的生命健康被抛诸脑后。分析发现，现有法律制度不健全是问题背后的深层次原因。本文拟从法律价值、法律关系、法律责任和行政监管等方面对院前急救的法律规制进行简要分析。
１回顾及问题：“南航急救事件”和“温州山寨１２０事件”
“南航急救事件”（下文称“南航事件”）和“温州山寨１２０事件”（下文称“温州事件”）充分暴露出目前我国院前急救领域存在诸多问题，急救过程中存在许多不正当利益考虑，没有体现以保障患者合法权益为核心的根本宗旨，给患者的生命安全造成重大威胁。
１．１事件回顾
１．１．１南航事件２０１５年１１月９日，张先生乘南航航班飞往北京，途中突发严重疾病。飞机抵达北京后，机场救护人员最先抵达现场，救护人员与机组人员就谁来转移张先生上救护车的问题发生争执，耽误救援时间。机场救护车把张先生送到首都机场医院，医院认为张先生需要转院，但是机场的救护车不能驶入市区。机场医院拨打９９９，请９９９急救中心派车运送。９９９救护车的工作人员以协和医院、朝阳医院等距离较近的医院挂不上号为由，把患者直接送到了位于清河的９９９急救中心。在９９９急救中心诊疗后，张先生的病情并没有好转。最后，张先生在朋友的帮助下，转入北京大学人民医院，最终得以痊愈［１］。１．１．２温州事件２０１３年６月３日凌晨，温州患者黄某家属林女士致电１２０急救中心，要求派车将黄某转至杭州某医院，而抵达医院的车辆是温州华侨骨伤科医院的自备车辆，该车由医院承包给该院职工郑某和驾驶员胡某。承包人仿冒浙江省统一的院前医疗急救车辆标识，承接转送病人的业务，其转运信息通过急救中心工作人员取得，并给予其相应的提成。事后，温州市卫生局对急救中心和医院的相关人员进行了处理［２］。
１．２问题反思：急救机制存在缺陷
上述两个典型事件折射出目前我国院前急救机制存在以下主要问题：第一，院前急救各主体之间的关系错位。首先，院前机构之间存在竞争关系。从“南航事件”中可以看出，院前急救主体众多，机场医院和“９９９急救中心”（还有“１２０急救中心”）分属不同的部门管理，互相之间非但没有配合衔接机制，反而存在利益竞争关系，使得院前急救机构更多考虑经济利益，而非患者的生命健康［３］。其次，救护车与急救中心之间存在隶属关系或利益捆绑。在我国，急救中心也配备医疗队伍，而急救车隶属于急救中心管理，救护车执意舍近求远的例子，说明在经济利益的驱动下，救护车与急救中心之间的利益捆绑关系很难斩断。第二，院前急救各主体之间的法律责任不明确。在患者病情紧急时，院前急救是与时间赛跑，救援时间越短，患者的生命健康就越有保障。在急救过程中，如果救援人员因为担心承担过多的法律责任，就会畏手畏脚，延缓救援时间，危及生命安全。“南航事件”中，救援人员与机组人员谁也不敢主动转移患者，在舱门前争执了大约５０ｍｉｎ，实则是害怕承担不必要的责任；机场医院的救护车拒绝转运患者，实则是担心违反交通管理法规。造成这种担忧的根本原因在于法律对于急救过程中相关人员的法律责任界定不明确。第三，院前急救领域的行政监管措施不到位。院前急救关涉重大公共利益，政府行政监管的角色不能缺位。从“温州事件”可以看出，救护车的管理制度无法落实的直接原因是医院在经济利益驱动下铤而走险，背后深层次的原因在于政府没能良好履行行政监管职责，尤其是缺少日常的监督检查机制。
２原因：法律制度不完善
２０１４年，国家卫生和计划生育委员会颁布了《院前医疗急救管理办法》（下文称《办法》），部分省市也颁布了相应的规范性文件，通过上述文件的实证研究可以发现，目前我国院前急救的法律制度依然不完善。
２．１现有法律制度
我国目前院前急救的法律规范大致包含以下内容：一是明确了院前急救的公益属性，属于基本公共卫生服务；二是建立了以急救中心为核心的院前急救体系，明确了行政主管部门、急救中心（站）、医护人员和医院四方主体及其法律关系；三是对急救中心及其医护人员设定了行政许可制度，并针对部分违法行为设定了行政处罚；四是对急救电话和救护车的使用设置了管理规范；五是赋予卫生计生行政部门管理职责，实施行政管理。
２．２现有法律制度存在的问题
第一，法律位阶较低，目前院前急救领域的法律规范主要由部门规章和地方性法规组成，法律位阶较低。根据《立法法》等相关法律规定，规章和地方性法规在设定许可权和处罚权方面存在很大的局限性，也不能超出上位法的范围限制相对人权利或增加其义务，不能满足院前急救管理的需要。第二，未能突出保障生命健康权的核心宗旨。现有立法没有以保障患者的生命健康权为目标设置各方主体的利益平衡机制，导致在经济利益驱动下，患者的生命健康被抛诸脑后。在市场经济条件下，救助一名患者的投入和收益，是可以进行量化计算的。当医护人员的基本待遇无法保障，救助的投入大于收益的时候，我们不能寄希望于医护人员的从业道德和良心发现。医学叙述的原本是人与人之间的故事，却变为人与商业利益的故事，人与医药及医疗器械的故事，种种有效治疗手段，都转为优渥的利图［４］。站在患者的角度，生命健康在大多数情况下，仅关乎其个人和家庭；站在救护者的角度看，经济利益更能够满足救护者的需要，患者的生命健康权则等而下之；站在社会的角度，社会公众的生命健康是最为重要的公共利益，平衡和协调各主体的利益关系是法律设置权利义务的主要目的。从法理上讲，个体的生命健康权是最基本的人权，也是人类和人类文明得以存在和发展的载体。当个体的生命健康权与经济利益发生冲突时，应该优先保障生命健康权，当个体的生命健康权与社会利益发生冲突时，社会其他利益应在一定程度上保持克制和容忍。第三，法定免责制度缺失。院前急救的对象一般都为突发的重病患者，在紧急条件下，即使是受过专业训练的医疗人员，也难免出现病情误判，处置不当的情况，如果救援人员心存顾虑，畏手畏脚，最终受损害的是患者的生命健康。实践中已经出现不少救援人员善意施救却引发赔偿诉讼的案子，虽然此类案件可以适用“紧急避险”理论，免除施救人的相关法律责任，但仍比不上明确的法律规定带来的指引效果，“当法律规定不明确或未有规定时，医事人员必须自行承受法律不确定所引发的责任与压力。”［５］。因此，有必要在法律中明确规定第三人的免责制度。立法实践中，广州市和杭州市的地方法规就免责制度进行了规定，但缺少更具操作性的制度设计。第四，我国目前的行政监管理念落后，监管机制更多侧重事前和事后监管，忽略了事中监管。造成这种现象的原因在于：一是我国立法偏重于使用行政许可和行政处罚的手段，在《办法》中，这两部分内容的比重超过一半；二是对于行政机关来说，与日常监督检查相比，行政许可和行政处罚实施更简便，工作量更小，成本更低。对于假冒救护车，事前和事后监管都很难起到作用，只有加强事中监管的力度，才能杜绝这种现象。
３路径：完善院前急救管理的法律制度
在现代社会中，与其他控制手段相比，法律规制最为有效。通过立法，明确法律关系、设定权利义务、课予法律责任，得以协调不同的利益冲突，给社会主体以明确的规范和指引。在院前急救领域，建立和完善更为科学有效的法律制度，是解决上述问题最为合适的路径。针对我国目前立法中的缺陷，应从以下几方面加以完善。
３．１以人权和效率为核心价值，制定《急救法》
院前急救与一般的医疗服务相比，具有特殊性：首先，院前急救属于紧急状态，在紧急状态下，法律进行价值选择的次序往往与一般状态不同。在院前急救领域，人权与效率是首要价值，相比公平、公正、秩序等具有更加优越的地位。因此，法律应首先明确院前急救领域必须以优先保障生命安全和效率为目标，并以此为核心建构各项制度；其次院前急救具有鲜明的公益属性，一方面必须通过制度设计抑制其盈利性冲动，另一方面法律必须为其提供充足的资金和物质保障。所以，有必要针对院前急救领域的特殊性制定一部《急救法》，彰显其保障生命安全的核心理念。
３．２明确法律责任
部分地方性立法已经就法律责任问题作了规定，例如《杭州市院前医疗急救管理条例》规定：“鼓励经过培训取得合格证书、具备急救专业技能的公民对急、危、重伤病员按照操作规范实施紧急现场救护，其紧急现场救护行为受法律保护，不承担法律责任。”《广州市社会急救医疗管理条例》规定：“公安机关交通管理部门应当保障执行急救任务的‘１２０’急救车辆优先通行。在确保交通安全的前提下，执行急救任务的‘１２０’急救车辆不受行驶路线、行驶方向、行驶速度和信号灯的限制。”未来的立法可以在借鉴地方立法的基础上加以完善。３．２．１救助人的法律责任首先，为了避免发生救助人之间互相推诿的情况，法律必须明确医护人员的救护责任，无论其他人员是否具有救助义务，急救中心的急救人员均应当承担法定救护责任，现场其他参与人员有义务听从急救人员的组织和安排。因为相较于其他主体，急救人员受过长期训练，救治更为专业，更能够保障患者的健康。其次，结合杭州市的相关规定，救助人员的免责条款应包含以下内容：一是适用范围，杭州市规定的适用范围由院前急救人员扩大到所有公民，对于患者更为有利，值得吸收借鉴；二是免责条件，杭州市的规定确立了四个条件：经过培训取得合格证书，具备急救专业技能，救援对象是急、危、重伤病员，遵守操作规范。这里还需要考虑救助人的主观心理状态，它是构成法律责任的必备要件之一，为了更大程度的保证患者得到及时救助，救助人的过失责任应该予以免除，但是故意责任除外；三是责任主体，由于院前急救人员实施急救属于履行职务的行为，这里适格的责任主体是急救中心，急救中心承担责任后，可以向故意违法的救援人员追偿；四是专业技能的证明标准，一方面，法律要明确必须具有一定专业技能的人才能实施急救，另一方面，应降低专业技能的证明标准，这里仅需要具备急救的基本知识和技能即可；五是法律后果，救助人符合法定条件，民事赔偿责任免除。３．２．２救护车及驾驶员的法律责任结合广州市的相关规定，救护车及驾驶员的免责条款应包含以下内容：一是适用范围，应该在广州市规定的基础上进一步扩大到所有实施急救任务车辆，以鼓励第三人在救护车不能及时赶到时，使用自备车辆积极实施救助；二是免责条件，广州市的规定确立了两个条件：执行救援任务和不受行驶路线、行驶方向、行驶速度和信号灯的限制。这里需要注意的是，除“行驶路线、行驶方向、行驶速度和信号灯”外，违反其他道路交通方面的法律法规不能免责；三是责任主体，根据我国道路交通管理法规，交通违法的责任主体是驾驶员；四是法律后果，救护车驾驶员符合法定条件，行政责任免除。
３．３完善行政监管机制
随着社会发展不断多元化，政府鼓励社会力量参与公益性事业，《办法》明确规定：“鼓励、支持社会力量参与”。在公共服务领域形成了公私协力（公私合作）的新模式，但是国家不因公私协力而得以任务减缩［６］，反而对政府的监管方式提出了新的要求。在这样的背景下，如何科学的实施监管，是立法者必须要考虑的问题。本文以监管对象为线索，试分析各自监管的必要性、方式和限度。３．３．１人：院前急救机构和院前急救人员尽管法律鼓励普通公民参与院前急救，但这并不影响法律对院前急救机构及其医护人员设定行政许可。从《办法》的规定看，院前急救中心及其医护人员必须满足《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《护士条例》设定的许可条件，并且限定设区的市只能设立一个急救中心，统一负责指挥和调度，这一规定实际上能够避免出现多个急救中心互相竞争的情况，但北京还是同时出现了机场急救、１２０急救和９９９急救三个急救中心，这一方面是因为《办法》法律位阶较低，但更多的还是行政机关监管不作为造成的。未来立法可以考虑吸收《办法》的规定，对院前急救机构及其急救人员设定资质和数量方面的行政许可。行政处罚对于维护社会秩序、抑制违法行为具有重要作用，对违反法律的院前急救机构及其急救人员设定一定数量和程度的行政处罚具有必要性。从《办法》的规定看，除了适用《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》中的行政处罚，还对违反本办法规定的行为设定了少量的行政处罚。未来立法可以考虑仅针对严重违反院前急救管理秩序的行为设定行政处罚，保持必要的威慑力即可，转而将监管重点放在日常。３．３．２财：经费和收费由于院前急救具有鲜明的公益属性，无论政府财政还是社会民间资本，都不能以盈利为目的投入该领域。如若以“付出”与“取得”计算投资回报率，并作为衡量标准，则会致使医病之间对医学伦理之实践笼罩层层阴云［４］。并且在紧急情况下，急救中心与患者的议价地位并不对等，患者实际上处于受胁迫的状态。因此，对其加大经费保障并限制收费价格具有法理正当性。目前我国立法在这方面的规定缺失，要想彻底斩断院前急救人员与医院之间的利益链条，未来立法需要在这方面加强制度设计。首先应该明确政府在院前急救财政投入方面的兜底责任，社会和民间资本应由行政监管部门统一分配，剩余不足的部分，统一由政府财政承担；其次，院前急救收费应该统一遵循政府指导价；再次，为了避免腐败和利益输送，经费的投入、支出和指导价格必须向社会公开。３．３．３物：救护车救护车管理的核心问题，在于通过法律手段限制经济利益对院前急救的影响，未来立法应当加强这方面的制度设计：首先，急救中心完全负责院前急救的相关问题，各医院不再负责院前急救；其次，院前急救的人员和设施，独立于各个医院，归属于急救中心。上述各个对象和流程的监管重点，应从事前事后向事中转移，立法必须建立日常检查机制，比如监督举报制度、定期抽查制度、诚信档案制度等，保障院前医疗急救管理各项规定落到实处。４结语院前急救管理作为患者的第一生命现场，直接关系到患者的生与死，不可不察，不可不慎。只有完善的院前急救管理体系，才能充分保障患者的生命健康权。法律的存在不能直接提升医疗科技的发展，但是可以规范相关人员的行为，努力促使其为患者的生命健康服务。正如古老的希波克拉底誓言中所述：“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落和害人行为，……我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行我职务。”法律正是此种信条最有力的保障。
作者：张松
