１资料与方法
１．１一般资料
收集２０１２年３月—２０１５年１月来我院就诊的ＨＢＶ感染孕妇７０２９例，平均年龄２８．９±４．７岁，平均孕周３９．２６±１．４３周，共有ＧＤＭ８３３例，发生率１１．８５％。丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）为１９．１４±３．２７Ｕ／Ｌ，将患者分为三组，Ｉ组为活动性ＨＢＶ携带组，共３０１５例，该组患者血清ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ和ＨＢＶＤＮＡ阳性，既往肝功能指标检测没有超出正常范围；ＩＩ组为非活动性ＨＢＶ携带组，共２３９１例，该组患者血清ＨＢｓＡｇ阳性、ＨＢｅＡｇ阴性，ＨＢＶＤＮＡ低于检测下限，既往肝功能指标检测均没有超出正常范围；ＩＩＩ组为慢性乙型肝炎组，共１６２３例，该组患者血清ＨＢｓＡｇ阳性，既往ＡＬＴ持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
１．２方法
口服葡萄糖７５ｇ糖耐量试验（ＯＧＴＴ），抽取患者静脉血检测空腹及服糖后１、２ｈ血糖值，正常上限分别为５．１、１０．０、８．５ｍｍｏｌ／Ｌ，四项血糖值中达到或超过标准的项目数不低于２项即可确诊为妊娠期糖尿病［５］。血清ＨＢＶ标志物的检测均用上海罗氏公司的试剂盒。ＨＢｓＡｇ＜０．０５ＩＵ／ｍｌ为阴性；ＨＢｅＡｇ＜１ＣＯＩ为阴性［６］；采用美国ＡＢＩ７３００荧光定量ＰＣＲ仪检测ＨＢＶＤＮＡ，由中山大学达安基因股份有效公司提供的试剂进行检测，ＨＢＶＤＮＡ检测下限为５００ＩＵ／ｍｌ；ＡＬＴ的检测：抽取晨起空腹静脉血，离心取上层血清检测ＡＬＴ，使用ＯＬＭＰＵＳＡＵ４００全自动生化仪检测。对比三组患者的一般资料、三组ＧＤＭ产妇妊娠结局、新生儿结局作为对比指标，一般资料包括孕妇年龄、孕周、ＡＬＴ、ＧＤＭ例数；产妇妊娠结局包括剖宫产、羊水ＩＩＩ、羊水过多、羊水过少、早产、产后出血；新生儿结局包括男婴出生率、身长、体质量、１ｍｉｎＡｐｇａｒ评分、窒息、畸形率。
１．３统计学方法
所有数据均用ＳＰＳＳ１７．０统计分析软件包处理，计量资料用均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，组间比较用Ｆ检验及ｔ检验处理，计数资料用率（％）表示，组间比较用Ｘ２检验处理，检验水准为ａ＝０．０５，即Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。
２结果
２．１三组患者一般资料比较
ＩＩ组年龄高于Ｉ组、ＩＩＩ组，ＩＩＩ组ＡＬＴ高于Ｉ组、ＩＩ组，ＧＤＭ发生率高于Ｉ组、ＩＩ组，三组差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ｉ组、ＩＩ组、ＩＩＩ组孕周比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
２．２三组新生儿结局的比较
ＩＩＩ组１ｍｉｎＡｐｇａｒ评分低于Ｉ组、ＩＩ组，窒息率高于Ｉ组、ＩＩ组，三组差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），三组男婴所占比例、身长、体重、畸形率比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
３讨论
ＧＤＭ是妊娠期最常见的内科合并症之一，各国报道的发病率相差悬殊，为１％～１４％［７］，国内报道ＧＤＭ在所有孕妇中所占比例约为３％－５％，严重影响母婴健康［８］。一方面，ＧＤＭ会对产妇造成影响。ＧＤＭ患者由于体内的血糖长期处于较高的水平，子宫壁在长期高血糖的影响下出现乏力，达到正常分娩前不能很好的承托住胎儿，极易出现早产；由于肌肉收缩能力较差，在胎儿娩出后胎盘与子宫连接处剥离，血窦出血后无法有效的闭合，增加产后出血的发生风险；ＧＤＭ羊水增多主要是由于胎儿的血糖含量升高、胎尿因渗透作用进入羊水中导致；胎盘绒毛膜细胞的生长受羊水过少的影响，降低胎儿生长所需要的蛋白质的合成液，导致胎盘及胎儿的营养器官出现病理性改变，增加胎儿早产的发生几率［９］。此外，胎儿早产还与羊水过多、妊娠期高血压、胎儿窘迫等有关，需要提前终止妊娠。另一方面，ＧＤＭ也会对胎儿的发育造成影响，孕妇的高血糖经脐带传输给胎儿，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态，胰岛组织增生，促进蛋白质和脂肪的合成，导致巨大儿、新生儿窒息，高血糖可使胎儿肺泡表面活性物质不足，使肺成熟延迟，胎儿出生后易发生呼吸困难［１０］。巨大儿也会增加剖宫产率。ＧＤＭ胎儿畸形率高的主要原因是孕妇代谢紊乱，高血糖、酮症、低血糖、缺氧及糖尿病治疗药物的使用等造成影响［１１］。乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）感染引起的疾病，可通过皮肤或黏膜暴露于感染的血液或体液而感染，ＨＢＶ可引起慢性感染，导致肝硬化、肝细胞癌（ＨＣＣ）、肝衰竭和死亡［１２］。我国是ＨＢＶ感染高流行区，是对人类健康造成严重危害的一种传染病，全世界１／３的乙肝病毒表面抗原携带者在中国，妊娠合并ＨＢＶ感染严重危害母婴的健康及生命安全，ＨＢＶ的一项重要传播途径为母婴宫内感染，可导致孕产妇的胎膜早破、产后出血，使妊娠期肝内胆汁淤积症及胎儿窘迫发生几率升高［１３］。肝脏是调节体内糖和激素代谢的重要器官，机体代谢在肝脏病变的影响下出现紊乱［１４］，乙肝病毒感染造成肝功能受损时往往影响体内葡萄糖的代谢，一方面造成肝细胞炎性坏死使胰岛素和胰升血糖素灭活减少，导致糖耐量减低和胰岛素抵抗，另一方面，肝脏中已糖激酶、糖原合成酶等在肝细胞受损后合成减慢且活性降低，不仅使葡萄糖的正常摄取和利用受到影响，还减少了糖原合成，糖异生增加从而升高血糖［１５］；ＨＢＶ是一种嗜肝性病毒，对胰腺组织的亲和性也较强，病毒可直接侵犯胰腺组织或通过自身免疫反应致使胰腺组织不同程度的损伤［１６］；ＨＢＶ－ＤＮＡ可能会造成编码胰岛素基因突变，使β细胞不能分泌成熟的胰岛素；ＨＢＶ感染机体后，炎性因子水平明显升高，慢性肝炎病毒感染所导致的炎性因子释放与ＩＲ密切相关［１７］。
乙肝病毒感染合并妊娠时脏脏的负荷能力降低，血糖过高或过低均可使肝细胞的修复受到影响；而妊娠期胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗，合并ＨＢＶ感染增加母婴的危害。本次结果表明，ＩＩ组年龄高于Ｉ组、ＩＩＩ组，ＩＩＩ组ＡＬＴ高于Ｉ组、ＩＩ组，ＧＤＭ发生率高于Ｉ组、ＩＩ组，三组差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；ＩＩ组羊水过少产妇所占比例高于Ｉ组、ＩＩＩ组，三组差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；ＩＩＩ组１ｍｉｎＡｐｇａｒ评分低于Ｉ组、ＩＩ组，窒息率高于Ｉ组、ＩＩ组，三组差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结果提示慢性乙型肝炎会增加妊娠期糖尿病的发生率，对产妇妊娠结局的影响不大，但会增加新生儿窒息发生率，应引起临床重视。
作者：高翔 张华 庞秋梅 朱云霞 单位：首都医科大学附属北京佑安医院
