1临床资料与方法
1．1一般资料
本组19例，男6例，女13例。年龄9～68岁，平均43．5岁。3例左上腹胀痛，8例左上腹轻度不适，其余8例均无明显临床症状，常规体检中发现脾脏病变。19例均行B超和CT检查，其中7例MＲI检查:实性肿物8例，囊性肿物11例;多发病灶4例，均为实性肿物，其余15例为单发病灶;1例局限于脾上极，2例局限于脾下极，其余16例并不局限于某一极。CT测量脾脏体积最大25cm×18cm×18cm，最小9cm×5cm×5cm。肿物最大23cm×18cm(囊肿)，最小3．5cm×3cm(实性肿物)。病例选择标准:①经B超和CT确诊脾脏占位性病变;②心肺功能较好，无全麻禁忌证;③无合并其他腹腔、盆腔器官严重病变;④无上腹部手术史;⑤肝功能Child-PughA级或B级;⑥患者及家属同意行腹腔镜手术。
1．2方法
1．2．1手术体位
采用气管插管全麻，术前常规留置尿管、胃管，避免胃膨胀妨碍手术野显露或在处理胃短血管时损伤胃壁。体位:左侧腰背部垫高10°～30°、头高脚低10°～30°右侧斜卧位，强调根据术中需要随时调节体位。显示器放于患者左肩侧，术者站在患者右上方，扶镜助手位于右侧下方，二助位于左侧。采用四孔法:取脐下(A)，剑突下与脐的中点(B)，左侧锁骨中线(C)、左侧腋前线(D)两点根据脾脏大小定于脐或脐下水平戳孔，B、D2孔为10mm主操作孔，A孔10mm置入30°腹腔镜，C孔为5mm辅助操作孔。气腹压力维持在14mmHg(1mmHg=0．133kPa)以下。
1．2．2脾切除术
病灶非局限于某一极或良恶性不明的12例采用脾切除术。无损伤钳向右上牵拉胃前壁，LigaSure离断胃结肠韧带左半侧和脾胃韧带。胰腺上沿脾动脉搏动处用电钩或超声刀分离出脾动脉主干，Hem-o-lok血管夹阻断脾动脉主干，这时脾脏由于失去动脉供血后变黑、脾血回输后体积缩小变软，降低脾脏张力，增大手术操作空间，可降低手术意外出血的风险。巨大脾囊肿患者先在腔镜直视下穿刺抽液缩小脾脏体积，增加操作手术空间及降低手术难度。脾蒂的处理可采用“一级脾蒂血管离断法”(适用于集中型脾蒂血管或分散型脾蒂)或“二级脾蒂离断法”(主要适用于分散型脾蒂血管)。“一级脾蒂离断法”先充分游离脾周韧带，显露脾蒂后用腹腔镜下切割缝合器将脾蒂钳合后离断。“二级脾蒂离断法”靠脾脏自下而上、由浅入深用电钩或超声刀逐步分离出脾蒂的二级血管分支，根据血管粗细选用适合的Hem-o-lok血管夹，血管近端上双夹，远端上单夹后剪断，较细的分支也可直接用LigaSure凝闭后切断。逐步离断脾蒂各主要血管分支后，超声刀或LigaSure离断脾周韧带或切除脾脏。
1．2．3脾囊肿开窗
较易完全显露的4例单发脾囊肿采用开窗术。巨大脾囊肿先抽出大部分囊液，不用分离脾蒂血管及脾周韧带，用超声刀或LigaSure沿囊壁无血供区尽量多地切除部分囊壁。
1．2．4脾部分切除
局限于脾上极或下极的3例采用脾部分切除。先用LigaSure离断左侧胃结肠韧带及胃脾韧带，胰腺上缘找到并分离出脾动脉主干，用7号丝线提起备阻断。根据肿物位置分离出向脾上极或下极分布的脾蒂血管支，结扎并切断。此时，脾部分缺血、变黑，出现一条明显的分界线，用超声刀、LigaSure分离脾上极或下极周围韧带，使已缺血的脾上极或下极部分充分游离。腹腔镜下B超探头检查脾脏，确认脾占位位于已缺血的预定脾切除部分。①超声刀法:直接用超声刀沿缺血线离断脾脏组织，断面管道用Hem-o-lok血管夹结扎后离断，直至完成脾部分切除。②Habib4X［Generator1500X，ＲITAMedicalSystems，Inc．，California，USA］:离断脾组织时先用Habib4X沿缺血线对脾组织进行消融凝固，再用超声刀离断脾组织，这样离断脾组织时可以做到基本无活动性出血。
1．2．5取脾方法
根据脾脏大小，通过D孔放入合适的标本袋。将切除的脾脏装入标本袋中，用海绵钳伸入标本袋中将脾脏钳碎后取出。荷包缝合D孔后置入trocar并重新充气。生理盐水冲洗腹腔，检查脾蒂血管和脾床无活动出血后在脾床放引流管1根。
2结果
无中转开腹，不同手术方式的情况见表1。术后病理:脾囊肿11例，脾血管瘤2例，脾错构瘤2例，脾淋巴管瘤3例，脾脉管瘤1例。1例巨大脾囊肿在手术过程中首先在直视下穿刺抽液，共抽出黄色澄清囊液约3000ml，然后再行脾切除术，手术过程顺利，术后称重囊液加囊壁和脾脏组织共4000g。1例脾淋巴管瘤行脾切除术后2h腹腔引流管已引出150ml较鲜红的血性液体并有逐渐增多趋势，病人自觉腹胀，右上腹腹肌紧张，有压痛，考虑腹腔内活动性出血，即刻行腹腔镜下探查，发现大网膜撕裂并见活动性出血，考虑为取脾时海绵钳意外钳入大网膜撕裂出血所致，用LigaSure将大网膜血肿处疑出血处逐一凝闭。术后第2天下床活动，第1天引流管引流出淡红色液体10～100ml，术后2～3d肛门排气，引流管在术后第2～3天拔除。术后无门静脉血栓形成、脾窝感染、膈下积液。术后4～11d出院，平均6.0d。19例随访3～87个月，中位随访时间35个月:12例脾切除者无远期并发症发生，6例脾囊肿行开窗术或脾部分切除术者未见囊肿复发，1例脾淋巴管瘤行脾上极切除术后无肿瘤残余和复发。
3讨论
脾良性病变根据起源组织不同分为脾真性囊肿、错构瘤、血管瘤淋巴管、脂肪瘤、纤维瘤等［1，2］。原发性脾良性肿瘤症状较为隐匿，缺乏特异性，临床诊断较为困难，影像学检查对脾脏良性占位病变的诊断有重要指导意义。B超具有方便、经济、无创伤等优点，可作为脾脏占位性病变的初步检查。超声对脾囊肿的诊断敏感性可达100%，可作为首选的检查方法。彩色多普勒超声可根据病变内部血液的有无与多少来判断脾脏肿瘤的性质。CT可较好地显示脾脏大小、病灶密度、边界，尤其是增强CT扫描，不仅能发现平扫难以显示的等密度病灶，而且能显示病灶的血供情况及淋巴结肿大等，定性诊断明显较B超为优，是脾脏肿瘤的最佳检查方法之一。MＲI对比度高，软组织分辨率明显高于CT，可多方位成像，同时显示邻近器官的情况，尤其对B超、CT不能确诊者更适合。影像学检查较容易发现病变，但确诊仍需病理检查。脾囊肿分为真性囊肿和假性囊肿，两者区别在于囊内壁衬覆有一层或多层细胞。
脾囊肿有并发感染和破裂的危险，可继发腹膜炎或穿破膈肌致胸膜炎或脓胸。一般认为脾囊肿直径＞5cm或伴有症状者即应手术治疗。脾血管瘤是较常见的脾良性肿瘤，大多为海绵状血管瘤，可呈结节型或弥漫型。脾脏错构瘤是原发于脾脏的局限性瘤样病变，可能来源于脾胚基局灶性发育异常，由于数量异常和杂乱排列的正常脾组织构成。脾脏淋巴管瘤为局部淋巴液引流受阻，淋巴液积聚而形成的囊性扩张，极少见，通常位于包膜下，如脾内呈多发性瘤性结节或同时伴有其他部位或器官的淋巴管瘤则称淋巴管瘤病。脾脉管瘤具有血管瘤和淋巴管瘤的混合表现，常表现为多发、弥漫性、类圆形的低密度灶，密度不均，具有血管瘤和淋巴管瘤二者的特点。自腹腔镜脾切除术广泛开展以来［5］，腹腔镜脾切除已作为某些血液病脾切除的“金标准”。腹腔镜脾切除手术指征:①脾囊肿位于脾脏实质中间或位于脾门区，难以行脾囊肿开窗术;②脾血管瘤或淋巴管瘤常为多中心性发生，呈多灶性分布，行脾部分切除有时难以切除全部病灶;③临床上脾脏良、恶性肿瘤鉴别困难。脾脏是一个血运极丰富的器官，腹腔镜下行脾部分切除技术难度较大，切除过程中由于需要处理大量的脾实质中的血管，手术时间长，出血量多，风险大。对于脾囊肿，脾囊肿去顶开窗引流更为安全、方便［6］。随着对脾动脉分段供血及脾脏免疫功能认识的增加，脾部分切除术也逐渐开展［7］。此种手术方式不仅去除病灶，而且保留正常脾脏的部分功能，还降低儿童和青少年脾切除术后发生凶险性感染的发生率。特别是体积较小、局限于脾脏上、下两极的单个良性肿瘤，可考虑行脾部分切除术。随着更先进设备的应用和经验的积累［8］，我们完成2例脾囊肿和1例局限于脾上极的脾淋巴管瘤的腹腔镜下脾部分切除。腹腔镜型双极射频电极———Habib4X的原理为通过离子运动摩擦发热，使组织发生凝固性坏死，可以封闭血管，使分离组织过程达到无血切割的效果［9，10］。使用双极射频Habib4X行腹腔镜脾部分切除同样可沿预定切割线进行凝闭，使脾组织凝固、封闭血管，减少脾断面出血，获得理想的“无血”脾部分切除效果。术中腹腔镜下用超声探头可检查肿物的数目、大小、位置，进一步确定脾部分切除的范围。随着腹腔镜设备和技术的进步，腹腔镜脾切除及部分切除术在临床上得到越来越广泛的应用，是治疗原发性脾良性病变的首选。
作者：王卫东 陈小伍 单位：广东省佛山市顺德区第一人民医院肝胆外科
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