一、体内调控因素
1、巩膜病理改变
近视眼形成的过程是眼球不断进行自我塑形的过程，巩膜的塑形与近视发展关系最为密切。有学者研究后发现，实验性近视均伴有眼轴的过度伸长及巩膜的异常生长[14]。巩膜的异常生长表现为巩膜的重塑，作为巩膜结构成分的蛋白多糖含量伴随近视的发生而减少。巩膜蛋白多糖合成的最大变化先于眼轴变化，提示巩膜重塑导致眼轴变长[15]。在巩膜重塑的过程中，基质金属蛋白酶-2（MMP-2）在其中起到主要作用，它通过降解巩膜中的Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ型胶原纤维，使巩膜组织变薄，眼轴延长。许多生长因子，如表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、炎性细胞因子等均刺激MMP的表达。McBrien和Gentle等[16]发现眼球本身能够根据外界视觉环境的改变，精细地调控巩膜细胞外基质的主动重塑，从而调节眼轴生长速度，使之与眼屈光状态相适应，在巩膜重塑过程中，MMP-2表达上调。
2、生长因子
随着研究的不断深入，细胞因子在近视发生发展过程中所发挥的作用越来越受到关注。巩膜重塑受局部网膜信息调控，在巩膜与网膜之间存在着信息传递机制。细胞因子在此过程中发挥重要作用。近视的发生，是多因子共同作用的结果。与眼球发育密切相关的有：转化生长因子（TGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、表皮生长因子（EGF）、肝细胞生长因子（HGF）、胰岛素样生长因子（IGF）、神经生长因子（NGF）等。起主要作用的TGF-β在近视的发生过程中，有调节巩膜细胞收缩的功能，其通过改变巩膜细胞的表型，使巩膜产生较强的收缩。降低TGF-β的表达，导致树鼠巩膜细胞外基质发生改变，巩膜重塑，进而导致近视[17]。但其在视网膜-脉络膜-巩膜的级联信号转导过程中作用不大[18]。FGF可对眼轴生长提供停止信号，TGF能够对b-FGF起到拮抗作用，且在后巩膜部位高表达。若b-FGF与TGF平衡失调，可导致巩膜异常生长。EGF在视网膜和巩膜上都有表达，其可能通过视网膜-巩膜信号通路，及本身直接参与巩膜重塑两种途径发挥作用。HGF在视网膜与脉络膜上能有力地促进细胞的分裂，迁移和分化，引起眼球生长，进而导致近视的发生[19]。其中，IGF-1[20,21]通过与受体结合，作用于视网膜，脉络膜和巩膜细胞，进行信息传递，对眼轴的生长及近视的发生起到重要作用。其作用已经得到国内外学者的共同证实。神经生长因子（NGF）通过与神经元表面的两种受体：跨膜酪氨酸激酶受体TrkA和低亲和力神经营养因子受体p75NTR起作用。形觉剥夺可引起NGF表达下调[22]。在形觉剥夺性近视（FDM）实验动物模型中发现，其蛋白表达的时间分布及动态变化与形觉剥夺性近视的屈光度及眼轴长度变化一致[23]。
3、神经递质
视网膜多巴胺（DA）参与视觉系统的信号传递和调控过程，其合成和释放具有光依赖性，受光照时间、强度的影响，其代谢活动与视网膜许多生理活动均相关，起着神经递质和调质的作用[24]。由于多巴胺神经元出现在视锥细胞占主导地位的区域，它们可能对中央或强光视觉起到一定的作用[25]。FDM实验动物模型眼的玻璃体和视网膜间质DA浓度降低，玻璃体腔延长，巩膜伸展变薄，当局部使用DA兴奋剂后，眼轴延长被阻断，表明DA在眼球生长调节通道中发挥作用[26]。目前已经证实，眼球内多种组织均包含多种M受体亚型。M受体信号调节眼球生长可能是通过视网膜色素上皮、脉络膜及巩膜[27]。M受体信号的改变，在近视发生时的眼球改变中起着关键作用。其精确的信号传导机制并不明确，但Ca2+可能起着十分重要的作用[28]。多种M受体拮抗剂对近视均有阻断作用，证实了M受体在近视发展过程中所发挥的关键作用[29]。眼内活性乙酰胆碱（Ach）主要来源于副交感神经，而睫状神经节则含有副交感神经纤维。切除小鸡睫状神经节，发现其眼轴生长对形觉剥夺诱导近视的反应下降，表明睫状神经节参与形觉剥夺性近视的生长调控，并发现中、低度近视多与M受体有关，高度近视可能与N受体有关。视黄醛（RA）是维生素A的活性代谢产物，能与转录因子核受体结合，调节细胞的分化生长。眼底组织具有强有力的吸聚RA的能力。近视的诱导条件，如形觉剥夺和负透镜可使视网膜和脉络膜巩膜的RA都增加，但脉络膜中RA改变要大得多[30]。RA代谢过程的改变能够影响形觉剥夺实验动物模型眼近视的发生与发展[31]。脉络膜RA合成和释放减少，能够引起巩膜蛋白多糖的合成增加，最终导致眼轴延长，形成近视。
二、生活环境因素
1.近距离工作环境
长时间近距离工作，用眼过度，错误的读写习惯都将使睫状肌长期处于痉挛状态，不能放松，将进一步导致近视的发生。表明调节在近视发生中所起到的重要作用。近些年来的研究进一步证实了这样的观点。Vera-Diaz[33]经研究后发现，使用4D调节力10min所引起的暂时性近视，在进行性近视中，该现象超过了静止性近视，更超过正视。Ciuffreda[34]发现，连续进行4h阅读后，在近视眼中也能够暂时性引起屈光状态近视化的趋势，在远视眼中则无此现象。Wolffsohn[35]发现，黄种人中该现象更为明显。
2.户外活动
户外活动能有效降低近视眼的发病率。大量的动物实验和社会调查，都证明长期看近是引起近视的根本原因。近距离长时间工作是影响近视发生发展的因素之一[34~36]。Jones[37]等的研究表明，无近视的学生每周户外活动的时间要长于近视眼学生。而Rose[38]等的研究也证实，对于12岁的学生，户外运动多者近视眼患病率低；对于相同人种，户外活动时间增加可以降低近视患病率[39]。但Saw[40]等的流行病学研究不支持户外活动对近视眼有防治作用。国内学者认为，女生中近视的患病率高于男生[41]，主要是因为男生的户外活动时间较女生多。
3.营养因素
体内糖代谢增加能够消耗钙质和B族维生素，促进近视的发生发展。铬能够维持晶体渗透压的平衡。铬含量下降会引起晶体及房水渗透压改变，使晶体变凸，屈光度增加[42]；而铬缺乏亦导致血糖渗透压升高，屈光度增加，两种作用机制均为近视的促进因素。
4.光照
国外学者通过实验发现，小鸡出生时为轻度远视，随着光照时间的延长，眼轴及屈光度不断趋向近视化发展[27]。Quinn等[43]经过调查后发现，儿童睡眠过程中的光照能促进近视的发生。但是，后来的学者一直未能证实这一观点[44]。
三、生长发育因素
在人眼的发育过程中，屈光变化是主要内容之一。从最初的远视，发展到日后的正视，乃至近视，这一过程称为眼屈光的正视化过程。近视的发生发展伴随着眼球的生长，眼轴的拉长。多数学者经调查后均发现[41]，随着年龄的增长，学生群体近视的患病率显著增加。
四、其他因素
散光无法通过调节改善，无论视远视近，均不能在眼底形成清晰物象，其临床表现主要有视力低常和视疲劳等。有学者研究发现[45]，散光在人及动物的生长发育期可加速眼的正视化及诱发眼的近视化。研究证实，在婴幼儿群体中，散光的发生率比成年人要高。该现象在眼球的正视化和近视化过程当中究竟充当了怎样的角色。国外学者经研究后认为[46]，两者之间可能存在以下两种机制：（1）婴幼儿散光对网膜成像的散焦作用机制；（2）眼球的生长导致散光和近视的发生。另有研究发现[47]，东南亚儿童眼球散光和角膜散光的平均度数要高于欧洲高加索儿童。由此可以看出，不同人种之间的儿童散光存在着差异性。所以我们推测，亚洲黄种人是否存在着眼眶眼睑小，相对眼球发育较为迟缓，从而导致角膜散光多，进而引起近视发生率较高的情况。综上所述，近视的发生发展是遗传与环境共同作用的结果，是一种眼睛的退行性变化。随着各方面研究的不断深入，若能从影响其发生发展的各个环节对其进行干预，将有助于对近视眼发病进行更好的控制。
作者：陈艳艳 尹忠贵
