1组织学检查
NAFLD的疗效评价指标在不断发展，肝组织学检查无疑是金标准，但是组织学检查并不能使多数患者受益，在中国为非强制性的，在学术研究中鼓励有条件的机构开展，只有当转氨酶持续升高，或者伴有危险因素，如年龄＞45岁、AST/ALT＞1、T2DM、BMI＞30kg/m2时，建议进行组织学检查。而在欧洲，NASH患者必须接受组织学检查，进行NAS评分，NASHCＲN分期系统在证实临床试验中被强制开展［22］。
2影像学检查
B超是最常用的影像学检查手段，具有较好的敏感性和特异性，操作简便，无辐射，易被患者接受。但是B超不能提供脂肪含量的准确定义，容易受腹腔积气干扰，对局灶性脂肪堆积有局限性，已经不适合作为正规临床试验的评价指标，仍可广泛应用于社区筛选和大宗样本干预的初步评估。CT是另一种影像学评价指标，具有更高的分辨率和更加可控的半定量评价，对局灶性脂肪肝能够清晰显示，是目前NAFLD临床试验推荐的评价指标。MＲS是被认为最有可能替代组织学检查金标准的指标，并有希望对肝脏脂肪含量进行精确定量，已有临床研究支持MＲS对NASH伴有的纤维化的诊断［22］，是未来NAFLD疗效评价的发展方向。
3生化学检查
生化学指标在NAFLD疗效评价中依然具有特殊的作用，除了肝功能、血糖等指标外，开展相关指标的探索性研究仍具有临床价值，如肝细胞凋亡:CK18，可以在血液中检测，并具有很好的敏感性和特异性;氧化应激:氧化低密度脂蛋白、丙二醛、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽等，意义有待研究;炎症指标:超敏C反应蛋白水平增高、cc－超化因子配体－2/单核细胞超化蛋白－1增高，有助于区别NASH与NAFL;IＲ/MS:(1)IL－6、C反应蛋白、GGT水平增高;(2)视黄醇结合蛋白－4、抵抗素水平增高;纤维化:(1)肝纤维化BAAT评分:BMI＞30、年龄≥50岁、ALT≥2×ULN、TG≥1．7mmol;(2)Fibrotest:α2巨球蛋白、肝珠蛋白、GGT、ApoA1、胆红素;(3)NAFLD纤维化评分系统:年龄、BMI、血小板计数、白蛋白、AST/ALT比值、高血糖等［17］。
4结语
NAFLD是肝病和代谢领域研究的新热点，中医药正在成为NAFLD治疗的主要选择之一，目前已经报道的中医药治疗NAFLD的临床试验在专业设计上还存在一些认识误区，正是这些因素，决定了大部分已发表的研究并不能提供明显治疗效应的确切证据;治疗周期在3～12个，这是比较任意的时间节点，而且可能并不足够，随访往往被忽视。行为干预作为基础的治疗措施，须要重视并提高控制的质量;组织学的评价是否必须还存在争议，对于NASH的研究全部或部分病例的组织学评价是值得鼓励和推荐的，替代组织学评价的生物学指标作为探索性的研究正在开展，尤其是对NASH患者的纤维化风险评价，是值得借鉴的补充评价指标;CT作为主要疗效评价指标还会沿用一段时间，MＲS未来会在正规临床试验中推荐使用。与其说NAFLD是个肝脏疾病，不如说其是全身疾病。实际上，心血管疾病是引起NAFLD患者死亡的主要原因，因此，所有的危险因素应当进行评价，而且在治疗策略方面理论上应当针对患者是个全身疾病而不是单独的肝脏特异性表现。未来的临床研究应当纳入更多例数且治疗周期较长的患者。在不久的将来，非侵袭性的合并临床特征(肥胖，T2DM，高血压，脂质异常)检测方法和新型的生物标志物将改变疾病的治疗策略。NAFLD的治疗应当包括生活方式干预和心血管危险因素的积极控制。相信随着证据的不断累积，有效地治疗NAFLD只是时间问题。
作者：季光 单位：上海中医药大学脾胃病研究所
