【摘要】目前糖尿病发病率正以惊人的速度增长。糖尿病是慢性牙周炎的相关危险因素，牙医在糖尿病的早期检测中被证明是具有积极意义。本文就牙医在牙科诊所做早期糖尿病诊断的研究进展进行综述。
糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病。1型糖尿病，起病比较急剧，多发生在儿童和青少年，也可发生在各种年龄段［1］。2型糖尿病是危险因素多、发病机理复杂、病程伴随终身的慢性疾病。目前，糖尿病已成为世界上心血管疾病和肿瘤之后的第3大死亡病因。是心脏病、脑梗塞、失明、肾功能衰竭和截肢的首要病因［1］。世界卫生组织2016年4月6日最新报告显示，现在全球有4．22亿糖尿病患者，预计在2040年前后这个数字将到达6．42亿。我国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家，患者人数已达1．29亿。据国际糖尿病联合会2015年12月发布的统计数据，在全球范围内，75%的糖尿病患者来自低收入国家，46．5%未被诊断，每年约有500万人死于糖尿病。2006～2015年期间因糖尿病并发心脏病和中风，中国预计损失达到5580亿元。早发现糖尿病的症状，可能会降低糖尿病的发生。53%的中国人每年去1次口腔医院，美国65%的人每年去做1次口腔检查，这可让牙医有机会筛查出一部分糖尿病病人，并进行相关指导。
糖尿病的口腔特点
糖尿病最常见的口腔并发症是牙龈炎和牙周病。Le［2］研究证实牙周病为糖尿病的第6大并发症，认为糖尿病病人患牙周炎是正常人的3倍。在一些糖尿病伴牙周炎的研究表明，糖尿病患者比非糖尿病患者具有更多牙菌斑附着［3］。糖尿病病人牙龈炎、牙周炎的发展和加重与血糖控制的程度有关，高血糖为龈沟液提高葡萄糖含量，为牙周细菌提供营养。目前研究发现糖尿病和牙周炎具有双向性，通过对牙周病的治疗，糖尿病可明显得到改善。糖基化终末产物在高血糖刺激下形成非酶氧化的不可逆蛋白，并对牙龈组织造成严重破坏。研究表明糖基化终末产物受体在糖尿病人的牙周组织中能大量表达，糖基化终末产物受体通过牙龈上皮细胞和成纤维细胞的细胞膜表达，释放有害信号和释放促炎因子，加重伴有糖尿病的牙周病变，随之糖尿病病人的易感性也大幅增加，继而中性粒细胞和成纤维细胞发生功能障碍导致愈合不良［4-6］。由于渗透性脱水导致多尿，因此降低唾液的分泌，导致口干和味觉障碍(味觉改变)［6-8］。口干也是糖尿病药物的副作用。糖尿病病人由于唾液中的高血糖和唾液腺功能减退会增加患者根面龋发生概率。患者口腔链球菌数目增加，唾液功能障碍，唾液的缓冲能力减少也会增加龋齿［3］。糖尿病患者中性粒细胞功能受损、唾液分泌降低、高血糖等因素易引起患者发生口腔念珠菌病、口角炎、义齿性口炎、菱形舌炎等［6-9］。长期高血糖可导致神经病变和脱水，其口腔表现有烧灼感。这种烧灼感可用来筛查在临床检查中被忽视的慢性高血糖患者。口中烧灼感已被发现是检测未确诊2型糖尿病患者的简便方法之一［7，8］。
口腔检查时筛查糖尿病模式
通过患者龈沟液中的微量血液筛查糖尿病是相对较新的概念，目前只有少数机构进行研究。利用牙周探查收集血液的方式是具有以下优点:灵敏度较高，可与手指测血糖相比;龈沟液血液收集具有无痛性和无创伤性［10，11］。研究证实，从龈中获得血液的葡萄糖水平可同从手指穿刺方法和静脉血获得葡萄糖水平相比，只需0．3～0．6mL血液就能满足用血糖仪进行检测。研究发现85%的患者出血量足够进行检测用［12-17］。采集龈沟血样方法:用无菌棉卷隔离前牙区，牙周探针轻轻加压探查(压力不超过20g)，移开探针后龈沟血溢满龈沟，迅速将血糖试纸接触龈沟血。5s即可从血糖仪读出读数［18］。筛查糖尿病主要有4种主要的血液检查方式，即空腹血糖测试、口服葡萄糖耐量实验、随机血糖测试(randombloodglucose，ＲBG)及糖化血红蛋白(glycosylatedhaemoglobinAle，HbAlc)检测。进行空腹血糖测试和口服葡萄糖耐量实验对牙科病人来说并不现实，做这些测试前病人至少需要空腹8h［19］。HbA1c可检测血清中结合于血红蛋白的葡萄糖水平，以此反映过去3个月的血糖控制状态，近些年来被美国糖尿病协会提倡作为筛查和诊断糖尿病的金标准。鉴于ＲBG(正常值＜7.8mmol/L)［19］和HbA1c(正常＜5．7%或＜42mmol/mol)检测前患者不需空腹，这2种血糖测试便被建议作为牙科患者筛查糖尿病的检查方法［13，17］。ＲBG或HbA1c异常的患者，需转诊至全科医生进行进一步检查。与指尖血检测比，龈沟血HbA1c实验室检查结果有更高的敏感性和特异性，是最合适采用的方法［17］。但龈沟血HbA1c检查并非经济实用，在牙科医院的现有设备下进行会比较耗时，样本需送至专业实验室进行检测。口腔椅旁HbA1c检测5min即可出结果，故病人更喜欢这种方便的检测法［10］。现有研究仅涉及使用血糖测定仪对龈沟血行血糖检测，或专用采集卡收集龈沟血样本送至实验室行HbA1c检查，而缺乏对龈沟血行HbA1c口腔椅旁检测的研究［20］。Ｒosedale等［11］运用龈沟血HbA1c实验室检查确诊55%的病人处于糖尿病前期状态，17%的患者具有潜在糖尿病倾向。Li等［21］人的模型敏感性为82%。Lalla等［22］人的模型在一些特定条件下可确诊92%病例，这些情况包括:至少4颗牙齿缺失、至少26%的牙周袋超过5mm深或HbA1c＞5．7%。这项预实验诊断30%的患者为糖尿病前期，4%的患者有潜在性糖尿病倾向。中国糖尿病协会建立高危患者标准:①年龄≥45岁;体重指数计算值≥24者;以往有TGT或空腹血糖升高;或糖化血红蛋白位于5．7%～6．5%之间;②拥有糖尿病家族史;③有高密度脂蛋白胆固醇低于0．9mol/L和/或甘油三酯大于2．8mol/L者;④常年不参加体育活动者;⑤有高血压(成人血压≥140/90mmHg)和/或心脑血管病变者;⑥使用糖皮质激素或利尿剂者;⑦年龄≥30岁的妊娠妇女有患妊娠期糖尿病史。患者具有的危险因素越多，发展为糖尿病的风险就越高。有以上标准可判断患者是否为糖尿病高危状态，是否需要进行进一步筛查。Lalla等［22］研究利用多元回归分析预测最理想的筛查指标，最后建议采取牙周袋深度、牙齿缺失及口腔椅旁的HbA1c血液检测为筛查指标。尽管该研究得出筛查方面的新指标，但同时也存在局限性，如该研究采用牙周袋深度而非临床附着水平来检测牙周状态，根据中国牙周病协会对牙周病的定义，临床附着水平是更好的检测指标，Lalla等［22］没采用美国糖尿病协会定义的糖尿病高危因素的筛查标准。另外该研究没使用口腔椅旁HbA1c血液检测，而用指尖血来检测血糖水平，这项检测方式并不被国外牙医界所认可。近期询证牙科实践杂志对其做出综述，并表示使用这种检测方法，会有8%的糖尿病病例将漏诊，并可能产生严重并发症［23］。
口腔检测糖尿病的可行性
一项问卷调查研究发现，在牙科医院进行口腔疾病检查及治疗的过程中有90%以上的病人会被检查出之前未意识到的一些全身性疾病［10］，牙科医生对他们行一些系统性疾病筛查很重要，因患者自身无法察觉，大多数患者都接受在牙科医院行糖尿病筛查［11，18，19］。一些调查显示大多数牙医认为对未确诊的疾病进行筛查很重要，他们也愿意参与这类筛查［24］。这种筛查的潜在阻碍是，患者认为牙医未经过专业培训，没能力开展一系列健康检查。但一项基于433名患者的问卷调查显示，牙科医生而非专业内科医生开展的健康检查是可以接受的。研究发现90%以上的牙科医生愿意将其病人转诊至全科医生，并进行进一步的检查。近90%的牙科医生愿意通过唾液检查诊断，仅55%的医生愿意通过指尖血采集进行疾病诊断。牙科医生将决定是否在牙科诊所开展龈沟血HbA1c检测。目前1台便携式的口腔椅旁HbA1c检测仪需花费39．99美元，美国政府将免费提供。目前这项产品已获FDA批准，仅需少量血液即可在5min内获得符合实验室精度的结果。普通牙科医生被问及在牙科诊所行糖尿病筛查的态度时，大多数医生都缺乏足够的信心。为了解决信心方面的障碍，需要开展如何在牙科诊所进行健康检查的培训课程，这些课程可以设定在本科层次，作为持续职业发展的一部分。有调查显示，对牙科医生进行正规的培训有助于增加他们评估糖尿病的信心［25，26］。综上所述，通过椅旁龈沟血液的HbA1c测试是糖尿病比较理想的筛查方式。牙医可通过病史采集和口腔检查来筛查未确诊糖尿病患者的症状和体征，并可将筛查出的糖医学论文库尿病高危患者转诊至全科医生行进一步检查。
作者：郭成伟 唐亚萍 谢瑞娣 刘琪
