摘要：［目的］探讨柔性护理在肝移植护理中的应用效果。［方法］选取２０１５年１月—２０１５年１２月我院肝胆外科实施柔性护理的肝移植病人作为实验组，共５８例。同时选取２０１４年１月—２０１４年１２月实施常规护理的肝移植病人作为对照组，共５５例。通过比较实施柔性护理前后病人依从性、焦虑抑郁情绪、希望水平、术后疼痛水平、病人对护理质量满意度及投诉量，探讨对肝移植病人实施柔性护理的优劣。［结果］实验组病人对肝移植的基本知识、认知程度明显优于对照组。实验组服药依从性也较对照组好。实验组的焦虑自评量表及抑郁自评量表评分显著低于对照组，而希望水平评分较对照组明显提升。实验组的术后疼痛评分也较对照组出现了明显的下降。另外，实施柔性护理可以提高病人对护理的满意度，并减少病人对护理质量投诉。［结论］对肝移植病人实施柔性护理能有效提高病人依从性，改善病人焦虑抑郁程度，降低术后疼痛水平，促进康复。同时，也可以提高病人对护理质量满意度，并减少投诉量。
关键词：肝移植；柔性护理；依从性；服务质量；效果
近年来，护理工作主要以各种制度作为基础及指导。然而，随着病人对护理服务质量的要求的提高。这种刚性的管理方式，并不能使病人主动、持久地配合医疗活动。因此，柔性护理孕育而生［１］。相关研究表明在多个科室实施柔性护理均可明显改善病人的精神心理状态、疼痛程度以及病人对护理质量的满意度［２－５］。然而，目前尚无实施柔性护理对肝移植病人精神心理状态、疼痛、满意度等影响的研究。因此，我们选取实施柔性护理实施常规护理的肝移植病人作为研究对象，对两组病人的精神心理状态、疼痛、满意度等指标进行比较，探讨对肝移植病人实施柔性护理的优劣性。
１研究对象
选取２０１４年—２０１５年于我院行肝移植术的病人作为研究对象。纳入标准：①行经典原位肝移植术；②有基本的理解沟通能力，文化程度在小学以上，能够配合完成量表检查；③无神经病、精神病史；④愿意参加此项研究。排除标准：①既往有重要脏器功能损害；②有严重感染心脑血管疾病的病人；③手术后合并严重并发症的病人；④有认知和精神障碍的病人；⑤不愿参加此项研究。对照组选取２０１４年实施常规护理的肝移植病人，共５５例。实验组选取２０１５年实施柔性护
２柔性护理干预
２．１建立肝移植护理团队及随访办公室
肝移植护理团队由主任、主管肝移植医生、肝移植住院总、３名肝移植协调员和临床护理人员组成。其中，护理人员为医生临床决策提供准确、及时的病情信息；为病人提供咨询服务及优质高效的护理服务。同时，在建立的肝移植团队基础上组建随访办公室，主要负责建立病人个人档案，解答移植相关问题，疏导病人心理。
２．２心理护理
对肝移植病人实施个体化的心理护理的具体措施包括：①勤巡视病房，多与病人沟通，及时发现问题；②向病人列举病友成功的例子，消除病人紧张恐惧的心理，增加病人信心；③注意调整病人对移植的期望值，缩小病人手术前后的心理反差。④鼓励病人保持开朗心态，并指导病人家属给予病人最大限度的物质及精神支持。⑤对于自我调节能力差，性情多变的病人，可以请专业的心理咨询师对其进行针对性治疗。
２．３健康教育
每周为移植病人进行健康宣讲，向病人及家属介绍肝移植相关知识。同时，讲解在康复锻炼、日常饮食等方面的注意事项及术后口服药的重要性及必要性。告知病人术后疼痛相关知识以及自我改善疼痛的方法。从而增强病人的自律性及对护理质量的满意度。２．４个体化康复指导肝移植病人术后需要卧床休息，故需要定时给病人翻身。另外，鼓励情况允许的病人早期下床活动。对于合并其他疾病的病人，如慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ），糖尿病等，需要指导病人分别进行吹气球锻炼及防治肠道菌群失调。康复指导的另一个重要的方面是心理康复，避免负性心理及疾病导致的孤立感出现，以便尽快恢复社会属性。
２．５效果评价
采用问卷调查法，具体如下。２．５．１依从性依从性调查主要包括３个方面。第一是终末期肝病及肝移植术的相关知识。其次是对终末期肝病及肝移植术的认识。最后是服药依从性，参照Ｍｏｆｉｓｋｙ－Ｇｒｅｅｎ评分表推荐的标准，通过４个问题确定调查对象的服药依从性。累计得分越高，表明服药依从性越好［６］。２．５．２心理状态采用焦虑自评量表（ＳＡＳ）及抑郁自评量表（ＳＤＳ）对病人的情绪状态进行评定［７］。病人的希望水平采用赵海平翻译的Ｈｅｒｔｈ希望指数量表进行评估，分数越高说明希望水平越高［８，１１－１３］。２．５．３两组病人的疼痛程度比较病人疼痛程度采用疼痛ＮＲＳ评分标准。其中０分：无痛；０分～３分：可忍受的微痛；４分～６分：疼痛加剧已经出现影响睡眠等临床症状，需要做相应的处理；７分～１０分：疼痛加剧相当严重无法忍受。２．５．４两组病人对护理的满意度比较病人对护理的满意度采用１０分制标准，对护理质量进行评分。其中０分～６分：差；６分～８分：合格；８分～１０分：优秀。
２．６资料收集方法
根据研究需要，在肝移植术后当天、术后１ｄ、术后２ｄ及术后３ｄ对肝移植病人的疼痛程度进行评估。其他指标则在肝移植术后２周进行评估。评估由研究者到住院病房发放问卷，采用统一的指导用语，由病人当场填写问卷。
２．７统计学方法
采用ＳＰＳＳ１９．０软件进行数据录入和统计分析。计量数据采用平均值±标准差或中位数（最小值－最大值）表示，分类数据采用频数表示。计量资料根据是否符合正态分布采用ｔ检验或者秩和检验，分类数据使用χ２检验。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
３结果
３．１肝移植病人的一般资料
根据纳入及排除标准。２０１４年及２０１５年的病人性别、年龄、病情等均无明显差异（见表１）。
３．２实施柔性护理前后肝移植病人依从性比较
实施柔性护理的肝移植病人，其依从性明显增高，尤其是服药依从性，提升作用接近１００％（见图１）。
３．３实施柔性护理前后肝移植病人精神心理状态比较
柔性护理可以降低病人的焦虑与抑郁程度（见图２）。同时，提高病人的希望水平评分，其中希望水平总分提高约１９％（见图３、图４）。
３．４实施柔性护理前后肝移植病人疼痛水平比较
实施柔性护理的肝移植病人其手术当日与术后１ｄ的疼痛程度与常规护理组没有明显差异。但在术后２ｄ及３ｄ实施柔性护理的肝移植病人其疼痛程度明显较常规护理组轻，且实施柔性护理的肝移植病人其疼痛随时间延长而减轻的幅度较大（见图５）
３．５实施柔性护理前后肝移植病人对护理满意度及投诉比较
实施柔性护理的肝移植病人对护理的满意度较高（７．９５分±０．３４分ｖｓ６．７５分±０．４０分，Ｐ＜０．０５），比实施常规护理的肝移植病人对护理的满意度提升了１８％（见图６）。同时，实施柔性护理后未见肝移植病人对护理质量提出投诉。而实施常规护理的肝移植病人中出现了３例对护理质量的投诉（见图６）。
４讨论
随着肝移植手术技术及免疫抑制药物的发展，受者术后的生存率不断提高［９］。但是，肝移植手术给病人带来的心理压力及身体不适并未得到明显改善。因此，柔性护理理念孕育而生。病人对肝移植手术的良好的了解及认知，有助于提高病人的服药依从性［１０－１１］。既往研究表明，实施延续性护理的肝移植病人术后６个月的依从性较出院时明显提高［１２］。同样，本研究结果显示实施柔性护理有助于提高肝移植病人的依从性。肝移植病人由于对肝移植手术及术后治疗等专业化问题缺乏理解，可能在治疗过程中出现消极情绪。既往研究表明，实施柔性护理可以显著改善妇科及肿瘤科病人的焦虑及抑郁情况［１３－１４］。本研究显示对肝移植病人实施柔性护理，可明显改善其抑郁、焦虑等情绪，提高希望水平。术后切口疼痛往往给病人造成很大的痛苦。虽然，病人术后多采用镇痛泵，但仍有部分病人出现镇痛不全。因此，使用药物镇痛的同时，不可忽视心理因素对疼痛的影响。既往研究也发现实施心理干预可以减轻病人的痛苦［１５］。本研究发现实施柔性护理或常规护理的肝移植病人术后当日与术后１ｄ的疼痛程度并无明显差异。这可能是因为病人常规使用了镇痛泵，一般镇痛泵于术后２４ｈ后失效，故两组病人术后２ｄ及术后３ｄ的疼痛程度差异存在统计学意义。病人对护理工作的满意度是评价护理工作的重要指标［１３］。本研究河南职称通过对肝移植病人实施柔性护理理念优化的护理干预措施，有效提高病人依从性，降低病人焦虑抑郁程度，降低术后疼痛水平，促进康复，从而提高了病人对护理的满意度，减少病人投诉。综上所述，对肝移植病人实施柔性护理可以对病人的行为和心理产生积极的影响。
作者：翟咪咪 刘苏顺 孔红建 孙亚利
