一、生命伦理学中人的尊严以生命
尊严为内核“人的尊严”在历史积淀中已经演变为一个多义概念，不同思想背景的人使用它时所表达的含义不同，不同思想背景的人解读它时所理解的含义也不同。理性主义思想背景的人讲“人的尊严”，指的是人的精神（心理）尊严，亦即人格尊严或人性尊严。因为在它们的推理框架内，理性或由其衍生而来的道德自律、自由、自主、思想等精神属性是人异于动物、高于万物、成为万物之尊的根据，因而，人的尊严是“人性”土壤里结出的高贵果实，而“人性”自然是排除了人的生物属性（被认为无异于动物）之外的人类精神属性。某些宗教背景的人讲“人的尊严”，指的是人的实体尊严。因为在其认识框架内，人的肉体和灵魂均因分享了神性或佛性而高于万物，人的尊严自然涵盖人的生命尊严和精神尊严，所以生命尊严自古就是某些宗教（如基督教、佛教）的信条。当代法学背景下，多数学者将人的尊严视为所有人权的价值来源和伦理基础。尽管法律文书里鲜见“生命尊严”的表述，但由于人权囊括人的物质生命和精神生命所应有的基本权利，因此从逻辑上推论，现代法学语境中人的尊严蕴涵着生命尊严。然而，遗憾的是，论证人之尊严、人格尊严的法学文论汗牛充栋，但论证生命尊严者却难见踪影。于是，自古就有的生命尊严观念渐成一种比较边缘的传统信念，要么来自于宗教义理，被视为一项宗教信条；要么来自于人们的直接经验，被认为是未经学理证明的道德直觉，逐渐淡出当代伦理学领地。40多年前，生命伦理学发轫于对医学道德难题的研究。强烈的问题指向使之对伦理学理论采取了按需选取、为我所用的态度。自从1979年美国首届国家生命伦理委员会在《贝尔蒙特报告：保护人体研究对象的伦理学原则和指南》中提出尊重人、不伤害/有益、公正三项基本原则之后，生命伦理学逐渐形成以这些“中层原则”迎解现实难题的研究范式。然而，由于生命伦理难题充满道德悖论和利益冲突，争论异常剧烈。当学者们难以用原则确证己见、驳倒对方或在原则之间发生冲突之时，自然要诉诸更为基础的价值信念，于是，“人的尊严”开始频繁出现在生命伦理学的学术争论之中，许多相关法律还把“人的尊严”作为立法目的或准许、禁止某些医学和研究行为的理由。②更为有趣（也更为荒唐）的是，在有关人工流产、安乐死、器官买卖、“试管婴儿”、代孕、克隆研究、合成生物学、非医学目的的医学增强等争论中，无论是支持方还是反对方都以人的尊严作为辩辞。一时间，生命伦理学中的“尊严混战”引起学科内外人士的不满，终于导致怀疑、否定把“人的尊严”应用于生命伦理学的思潮。最具代表性的是美国生命伦理学学者麦克琳的观点。2003年，露丝•麦克琳（RuthMacklin）在《英国医学杂志》上发表论文《尊严是一个无用的概念———不外乎意谓着对于人及其自主权的尊重》，直接挑战“尊严”概念在医学伦理学和生命伦理学中存在的必要性。麦克琳认为，当生命伦理学家诉诸“人的尊严”时，要么是指尊重病人或受试者的自主性；要么指尊重尸体与其家属的感情。总之，“尊严”一词除了尊重人外没有别的含义，因此，它是一个无用的概念，完全可以被“尊重人”取而代之，可以没有任何内容损失地从医学伦理学和生命伦理学中删去。[2]哈佛大学的StevenPink教授，也以“尊严的愚蠢性（TheStupidityofDignity）”为题，撰文提出“，尊严”因为阻止医学实践服务于健康和个人兴旺发达的最大化而成为一个愚蠢的概念。
英国谢菲尔德大学的AlasdairCochrane以“没有尊严的生命伦理学（UndignifiedBioethics）”为题，发文认为生命伦理学需要拒斥“尊严”概念，因为当前最具合理性的四种尊严观要么过于抽象，不能为生命伦理具体问题的探讨提供具体的指导，要么在论证上完全可以用其他的现有生命伦理词汇代替。除了以上“尊严无用论”观点，还有个别学者在争论中持中立态度，如德国蒙斯特大学的KurtBay-ertz教授认为，人的尊严本身是一个矛盾的概念，但已经深嵌在现代思维之中，我们无法完全保留也无法完全删除它，只好无奈地保留它。[3]人的尊严确实已经无法从现代思维中删除，也无法从生命伦理学中删除，因为来自经验、直觉、宗教、哲学和法学的丰厚思想渊源早已使之成为一种人类共识和人类情感，深嵌于绝大多数人的意识之中。上述“尊严无用论”直击生命伦理学中尊严概念的模糊与混乱，其逻辑分析不乏见地，但其删除主张却是历史虚无主义的妄想。在笔者看来，在生命伦理学和医学伦理学领域，不仅不能删除“人的尊严”，而且应当将之作为凝聚人类共识和人类情感、团结教、俗两界学者的一面理论旗帜，以结成最广泛的“统一战线”，实现保护人类生命及其相关权利的学科宗旨。从此角度思考“，人的尊严”应是生命伦理学的宝贵资源，但其作用的继续发挥有赖于当下完成两项任务：一是自我解剖、自我揭露长期以来不加解释和定义地使用“人的尊严”所造成的理论困境；二是明晰“人的尊严”之内涵与外延，进而规范“人的尊严”在生命伦理学语境中的使用。对于第一个任务已如上述，“人的尊严”在历史积淀中形成的多义性是造成生命伦理学和医学伦理学中“尊严”使用混乱的原因所在。当学者以维护人的尊严为理由支持人工流产、安乐死、器官买卖、代孕等辅助生殖、非医学目的医学增强等技术应用时，他们所指的“尊严”是人格尊严或人性尊严，也就是理性主义认识路线上的人之尊严，理据是只要当事人在充分知情前提下出于完全自愿的选择，就应当尊重他对于自己生命或身体的处置。这一判断意涵着尊严实现的标志是自主性得到尊重，尊严受损的标准是自主性遭到否定。难怪麦克琳等人在分析了生命伦理学语境中使用的各种“尊严”概念（包括法律文书和主要的学术争论中的“尊严”概念）之后，得出“尊严“”不外乎意谓着对于人及其自主权的尊重”的结论。[2]而在反对人工流产、安乐死、器官买卖、代孕等辅助生殖、非医学目的医学增强、克隆研究、合成生物的学术阵营里，学者们所表达的“人的尊严”主要是指人的生命尊严，认为上述行为因有害于生命健康而损害了人的尊严。其中的世俗伦理学学者把损害生命健康当作尊严受损的标准，而宗教伦理学学者还把代替上帝制造、操控、毁灭生命也视为判断标准。可见，生命伦理学和医学伦理学中的“尊严悖论”是由尊严的双重含义所致。把人的尊严等同于心理（精神）尊严、人格尊严、人性尊严的人倾向于以践行尊重原则来维护人的尊严，而把人的尊严等同于生命尊严的人则把保护一切人类生命（甚至包括胚胎）视为维护尊严的实际行动。但是我们看到，如果只讲人格尊严，不讲生命尊严，在理论上将导致以尊重取代尊严，直至“尊严无用”的恶果；在实践中则可能导向把尊重原则绝对化、以知情同意手续弱化挽救生命、不伤害生命的责任担当。反之，如果只讲生命尊严，不讲人格尊严，在理论上将导致僵化、保守的“生命神圣论”；在实践中则可能导向忽视生命质量、无视生命主体的尊严感受和自主决定权的行为倾向。这两种片面的尊严认识均不利于生命伦理学学科宗旨的实现。因此，在生命伦理学语境中，人的尊严必须同时涵盖人的生命尊严和人格尊严，而且，生命尊严理应成为人之尊严的价值内核，直接奠立保护人类生命的价值基础；人格尊严也是人之尊严的题中之义，为人类精神生命享有的相关权利奠立价值基础。如此，人之尊严成为一个有着内部结构的价值理论或“研究纲领”，其内核是生命尊严，其外围（辅助）部分是人格尊严，共同奠立生命伦理学的价值观。这一结构关系丝毫不意味着轻看人格尊严，而是学科特点所使然。一旦病人通过挂号与医疗机构形成医疗合同关系，其首要的价值目标就是治疗疾病、增进健康，因而，医疗机构基于人格尊严而采取的所有尊重和保障病人自主性的行为如履行知情同意手续均不能背离这一价值目标，否则，就可能以尊重病人选择为理由做出伤害病人健康利益的事情。例如，我国某些医疗法规在强调患者、家属或者关系人“同意并签字”时为医方预留的紧急施救空间不够，酿成一些“你不签字我不手术”的悲剧。目前，更为隐蔽的过度医疗行为正在损害着患者的健康利益和经济利益，却也常以患者选择高端资源为理由。干细胞技术提前市场化的现象正在国内外上演。研发公司和医疗机构结盟，以“患者自由选择”、“给垂死患者希望”的名义把新技术的无效风险和经济代价转嫁给了重病患者。[4]类似现象表明，在我国当下尤其需要申张生命尊严的价值理念，亟需强调生命尊严在尊严价值观中的核心地位，需要调整现行法规以形成“救人”高于“签字”、生命高于逐利的行为导向。在此方面，一些发达国家或地区的做法值得借鉴。③总之，当把“人的尊严”限定在生命伦理学语境之中进行考量，保护人类生命及其相关权利的学科宗旨要求这一概念不能被等同于外延较小的人格尊严，也不能与人为界定的“人性尊严”划上等号，更不能被简单地归结为尊重人的自主性，它必须兼容来自教俗两界的理论成果，并重生命尊严和人格尊严且以前者为内核。这样一种理论建构或能化解长期困扰生命理论学界的“尊严悖论”，开出一条摆脱“尊严无用”困境的出路，而且，“生命尊严”的道德凝聚力和道德感召力更有利于保护人类免遭当代种种易见或隐蔽的生命健康伤害。
二、生命伦理学中人的尊严属现代人类中心主义价值观
生命伦理学者在阐释人的尊严时，经常借用康德的思想将其释义为最高价值或至上价值，由此冒着被指为人类中心主义的风险。有的学者为免其扰，规避尊严的“至上价值”词义，有的学者甚至建议生命伦理学把尊严享有的范围扩展到动物乃至所有生命，以彻底洗刷人类中心主义之嫌。的确，在佛教价值观里，尊严不是人类的专利，而是所有生命共享的荣耀。例如，池田大作就认为大自然与人同样拥有不可侵犯的生命尊严，“如果人侵犯了它的尊严性，就等于侵犯了我们本身的尊严性”[5]。对于这些困惑，生命伦理学已无法回避，依然需要在限定学科语境、明确学科宗旨的前提下作出解答。在环境伦理学（生态伦理学）里，人类中心主义与非人类中心主义的争论延绵已久。这场旷日持久、牵动人心的伦理大讨论在理论上彻底撼动了传统人类中心主义的价值观和道德观，在实践中牵引着人类向其他物种让渡更多的生存资源，对自然界采取更加谨慎的变革态度。尽管目前联合国和大多数国家依然把现代人类中心主义作为制定政策的理论基础（如可持续发展理论），但不可否认的是，非人类中心主义以其批判性和前瞻性早已深刻影响着人们的思想和行为，成为一些环境保护组织的理论选择，也正在对个人生活方式和人生境界发生着影响。所以，在环境伦理学（生态伦理学）语境中，非人类中心主义虽然理论上饱受质疑，但在情感上却越来越为公众所接受。随着生态环境恶化，人们愈加认同“走出人类中心主义”的发展方向。与此相反，人类中心主义却在遭到严厉批判之后蒙上了厚厚的负面色彩。尽管学界对人类中心主义做出了传统与现代的划分，并为后者提供了新的学理论证，但这些工作并没有改变人们心目中人类中心主义的负面形象，人们还是对其保有警惕和排斥心理。在这样的思想氛围里，难怪生命伦理学学者在阐释人的尊严时唯恐被指为人类中心主义。然而，在笔者看来，不同的应用伦理学学科，可以选择非人类中心主义，亦可选择现代人类中心主义作为自己的价值观。选择的主要根据还是学科宗旨。环境伦理学（生态伦理学）以保护人类生存环境或生态自然系统为宗旨，自然要清算人类历史上形形色色的人类中心主义，突破人与人的关系视野去建构人对自然的道德体系。在此工作中，数千年不变的价值和道德对人的“固恋”必然被撼动，建基于生态科学的非人类中心主义必然脱颖而出，成为人类保护生态环境比较彻底和激进的理论根据。然而我们看到，现代人类中心主义和非人类中心主义的理论对峙并不影响二者在保护自然的实践方案上达成基本共识（如人类不能为满足自己的非基本利益而侵害其他生命体和其他物种的基本生存利益）。因此，在环境伦理学（生态伦理学）语境里，现代人类中心主义和非人类中心主义都有其价值论地位和实践应用意义，不同国家可以根据各自的国情和发展阶段有所倾向，不同个人也可有所选择以体现对自然界的道德情怀差异。与环境伦理学（生态伦理学）不同，生命伦理学的学科宗旨是保护人类生命及其相关权利，这一点使其不可能选择非人类中心主义价值观，而只能选择人类中心主义价值观，这就是生命伦理学学者不可避免地、且频繁地援引“人的尊严”之深层原因所在。人的尊严在把人的价值提升为最高价值的同时，也明示了其现代人类中心主义的价值立场。明确这一点无论在理论和实践中都有重要意义。首先，理论上可以使生命伦理学在价值观、伦理原则、行动及学科宗旨等方面保持协调一致，旗帜鲜明地主张人的价值高于其他物种，而不必背负被指为人类中心主义的担心；亦大可不必赋予其他生命形式以尊严，因为尊严泛化的结果只会消解它独具的价值凝聚力和道德感召力量，使“尊严”无异于“尊重”。其次，实践中明确现代人类中心主义的价值立场，把人类生命从所有物种中抽取出来至于高位，才能为动植物药用、动物实验、利用动物器官开展移植手术等医疗、研究行为进行伦理辩护。反之，若生命伦理学取物种平等、生命平权的价值立场，将与现行立法、政策和实践大相径庭，上述医疗和研究行为也将丧失其道德合理性。因此，生命伦理学毋需讳言，在其语境中人的尊严属于现代人类中心主义价值观，生命伦理学中的“生命”主要就是指的人类生命。保护动物和其他生命形式的伦理建构应主要由环境伦理学（生态伦理学）完成，而生命伦理学视域中的动物伦理主要关涉的是实验动物伦理。
三、生命伦理学中人的尊严是建制化行动的指南
生命伦理学的生命力在于实践应用。生命伦理的价值理念、伦理原则、行为规范除了通过内化为行为主体的道德良心、道德自律而发挥作用外，更为重要的应用途径是通过国家建制广泛而强有力地规范医疗、研究、决策、管理等行为。所谓的生命伦理学建制，主要包括机构（如卫生管理部门）、具有约束力的规范（如法律、法规、政策、规章等）、伦理审查委员会制度等方面。人的尊严看似抽象，却无不渗透在自律、他律两个方面，潜移默化中发挥着价值指引的作用。说到底，尊严在生命伦理学中的理论重要性最终是根源于实践的需要。在纷繁复杂的生命伦理实践中，价值冲突、道德悖论比比皆是，若不以人的尊严和生命尊严为价值指南，医疗、卫生、保健事业及医学生物研究行为就可能被其他价值目标（如市场效益、群体利益、科技发展、政治目标、军事目的等）所左右，偏离维护人类生命健康的正确方向。从宏观上概括，人的尊严主要在以下方面体现出行动指南的作用。第一，当尊重人、不伤害/有益、公正三项基本原则发生冲突时，人的尊严是行动指南。生命伦理学基本原则是在《贝尔蒙特报告：保护人体研究对象的伦理学原则和指南》中首次得到系统阐明的。由于缘起于研究伦理，且吸取纳粹人体试验和美国塔斯基梅毒试验的教训，该报告沿袭了《纽伦堡法典》对“受试者的自愿同意是最基本的”强调，把“尊重人”作为保护生物医学与行为研究中人体对象的首要伦理原则。[6]当三原则从研究被推广到医疗领域后，尊重人和不伤害/有益两项原则的冲突在所难免。由于信息不对称、患者理解能力限制、医患不信任、关系人动机不纯等因素，患者或其关系人常常作出不利于患者健康利益的选择。此时，尊重患方的知情同意权，将有违不伤害/有益原则；坚持基于效益/代价评估的最佳治疗方案，又有悖尊重人的原则。这一道德悖论可以在人的尊严指引下寻求解决。我们知道，不伤害/有益、尊重人原则的价值取向分别是人的生命尊严和人格尊严。由于生命尊严是价值内核，人格尊严除了独立价值（尊重患者人格自主性）外，还有辅助实现生命尊严的重要价值。所以，医方在明知患方作出不利选择时仍然听之任之，甚至借此推卸责任、过度医疗、推销技术和药品，实属以尊重人之名，行伤害人之实，严重贬损了人类生命固有的高贵和庄严，也就从根本上背离了人的尊严。因而，在生命伦理建制化行动中，特别是在相关法律法规和政策的制定和执行中，应当体现人的生命尊严是最高尊严，不伤害/有益原则是首要原则。至于具体情景中的原则冲突，则需要根据具体情况在与利益相关者的协商之中寻求解决。事实上，医疗、研究主体通过规范的知情同意程序（提供信息、促进理解、保证自愿等），多数情况下是可以使医疗研究行为同时满足不伤害/有益、尊重人两项原则的，毕竟患者是其健康最坚定的捍卫者。第二，在相关权利的确立和保障中，人的尊严是行动指南。生命伦理的建制化行动很大程度上是通过权利的确立和保障完成的。在确权、行权、维权各个环节都贯穿着人的尊严这一价值灵魂的指引作用。尊严和权利是目的与手段、价值目标与实现途径的关系。人的尊严是权利正当性的根据，这种正当性包括价值来源和道德正当性两个方面；权利是实现人的尊严的法律手段。这种手段通过国内国际的立法、司法和执法活动强制性地保护和实现人的尊严。正如克鲁格（F.Klug）所说：“尊严概念取代上帝或自然而成为不可剥夺的权利的基础，这完成了自然权利向人的权利的转变……权利的根据在于所有人共同具有的基本的人性尊严。”[7]由以上尊严与权利的关系原理可推知：生命尊严、人格尊严、人类胚胎和尸体的尊严等都是价值概念和伦理概念，它们的实现需要经过一个从价值到道德权利（人权），进而再到法律权利（公民权利）的转化过程。没有对生命健康权、身体权、医疗救治权、最低生活保障和生活困难救济等权利的论证、法律认可和法律保障，护卫生命尊严就是一句空话；没有对人身自由权、知情同意权、职业自主权、隐私权、名誉权、非歧视对待权、免受虐待侮辱权等的论证、法律认可和法律保障，保护人格尊严也将成为一句空话。所以，在生命伦理学语境中，“尊严”主要不是一种权利，而是一种价值，是所有相关权利的基础、来源或根据。尊严与权利之间，不是一对一的关系，而是一对多的关系。尽管有学者认为“尊严是人权的一部分，而不是人权的根基”，“尊严从本质上讲就是不受侮辱的权利”[8]，但笔者还是认同法学界的主流认识———把尊严看作权利的价值基础和伦理根据。这样，不仅可以获得更宽阔的理论解释空间，而且在法律和生命伦理实践中具有重要意义。意义之一是以人的尊严（最高价值）抬高人权和公民权利的价值地位，有利于防范国家公权力对人权和公民私权的恣意侵犯；意义之二是为权利的增减确立一个价值基准，使人权和公民权利都能以人的尊严为根据而成为一个面向未来的开放系列。在未来，人的生命还会遭遇许多预想不到的侵害，就像曾经发生过的器官黑市交易、刑讯逼供、暴力强拆和强征、网络“人肉搜索”、电子监听等。对这些侵害行为的思想批判均可从人的尊严找到通向实践的出口，已有的和待增的人权及公民权利均深深扎根于人的尊严。我国一位长期关注法学中的尊严问题的学者对尊严与人权的关系作出这样的概括：“二战的惨痛教训，让人们懂得了尊严对于人的价值，并把保障人的尊严作为人权保障的基础和目的。任何一项人权侵害都是对人的尊严的侵犯。尊严受尊敬和受重视的程度，是衡量一个社会人权状况的一把标尺。在人的尊严得不到应有尊重的社会里，人权侵犯是迟早的事情。而任何一种思想、理想、理论或行为，无论其初衷如何，如果不能为人的尊严留下一个绝对空间，最终导致的都必是人权的劫难。”[9]这一总结应对生命伦理学有特别重要的提醒，启示学者们认识到人的尊严、人的生命尊严对于生命伦理学理论的奠基作用和实践指引作用。第三，在法律、政策的制定和执行中，人的尊严也是行动指南。
当生命伦理学根据基本伦理原则对医疗、卫生、保健及医学生物研究行为中的道德难题作出是非善恶、正当与否的判断之后，就为利益相关者之间的权利义务关系确立了基本依据。最终，具有道德合理性的权利义务关系是通过法律、政策的制定和执行得以实现的。如果法律、政策的制定者和执行者缺失人的尊严、生命尊严的信念，仍然会使生命伦理的建制化行动最终偏离学科宗旨。我国第一轮医药卫生制度改革的失败，今天反思起来，不是失之于具体的改革措施，而是失之于价值观有误。由于改革的指导思想未能体现国家对公民生命应用的最高尊重即生命尊严，改革结果不仅导致看病难、看病贵，还为医患关系空前未有的恶化埋下了祸根。我国食品安全长期监管不力，首次立法不能遏制违法犯罪势头，与立法者、管理者的生命价值观偏差不无关系。2014年5月14日，国务院常务会议通过了《中华人民共和国食品安全法（修订草案）》，反映出对这种偏差的纠正。④拐卖妇女儿童、违反劳动法地延长劳动时间、克扣农民工工资和高温补贴等伤害弱势群体生命健康的现象明显有悖于人的尊严和生命的尊严，但为何久治不愈？同样与整个社会欠缺人的尊严、生命尊严的道德信念有关。今天，在学界大声呼吁人的尊严之思想氛围里，一系列改革新政散发出保护公民生命尊严和人格尊严的气息，使人们看到了尊严思想对于护卫生命、促进民生的强大思想作用，也对党和国家的前途更加充满信心。可见，人的尊严、生命的尊严不仅是生命伦理学的基本价值观念，也应当成为全社会关于人类生命的基本价值观。它们首先应当扎根于生命伦理学和医学伦理学，并通过建制化行动扩大社会影响力。而要做到这一点，生命伦理学首当其冲的任务，是界定尊严的内涵和外延，挽救“尊严”于“无用论”、“愚蠢论”“、取代论”的强烈冲击。探讨生命伦理学语境中人的尊严，便是在这一任务之下进一步寻找学科之内对人之尊严的共同理解。当学科之内的尊严共识达到一定广度、深度之后，生命伦理学学科中的“尊严”使用规范将成为新的课题引起关注。[注释]①可参见生命伦理学中有关尊严有用无用之争的论文，如RuthMacklin：DignityisaUselessConcept———ItMeansnoMorethanRespectforPersonsortheirAutonomy，BritishMedicalJournal，2003，327（1）：190-1420；李建会：《人的尊严与生命伦理》，《医学与哲学》（人文社会医学版），2008年第11期，第34-42页；韩跃红：《尊严概念于生命伦理学无用吗？》，《昆明理工大学学报》社会科学版，2012年第期，第1-6页；韩跃红：《“尊严”为生命伦理学“立心”》，《道德与文明》，2013年第6期，第1-6页等。②例如，国际医学科学组织理事会（CIOMS）与世界卫生组织（WHO）合作制订的《涉及人的生物医学研究国际伦理准则》、联合国教科文组织大会第二十九届会议通过的《联合国教科文组织世界人类基因组与人权宣言》、国际人类基因组组织（HUG0）伦理委员会《关于克隆的声明》、中国卫生部颁布的《涉及人体的生物医学研究伦理审查办法》（试行）等。③根据香港学者谢俊仁2014年8月16日在中国第六届全国生命伦理学学术会议上以《放弃维持生命治疗的伦理思考：香港医院管理局的指引》为题的学术报告，当病患处于昏迷等意识不清醒状态且无事前预嘱时，如果家属出于不良动机作出不利于病患的选择时，香施工管理论文港法律授权医疗团队可以拒绝家属选择，实施符合病患最佳利益的医疗行为。
作者：韩跃红
