１观察组
采用临床路径式健康教育。患者入院后，护士按临床路径的模式对其从入院、化疗前及化疗中、出院时等环节进行有针对性的健康教育指导。设立健康教育执行单，执行单的内容包括健康教育时间、指导内容、效果评价和实施者签名，同时提供文字、图片等，每完成１项护士都须签名。护士评估患者的心身状况，制定个体化的护理措施，同时发放ＧＴＴ教育处方，使患者对ＧＴＴ的基本知识及特点有所了解，积极配合治疗。重点加强化疗的宣教，发放化疗健康教育手册，内容包括：化疗方案及化疗药物，药物氨甲喋呤的主要副反应如皮疹、口腔溃疡、肝功能损害的应对方法，更生霉素主要副反应如皮肤色素沉着的应对方法；个人卫生（口腔、外阴、皮肤等）重要性及预防上呼吸道、泌尿道感染相关知识；静脉通路（留置针及ＰＩＣＣ置管等）的相关注意事项。
２出院时教育
主要内容：了解自我观察内容，如有无发热、疼痛等；复查时间及下次化疗时间并讲解出现异常情况及时就诊的重要性；介绍血常规及肝功能等项目定期复查的时间及重要性；ＰＩＣＣ置管患者的自我护理及相关注意事项；性生活指导。患者出院后３ｄ，护士电话随访，询问患者身体状况并予健康教育，提高患者自我护理的能力，告知患者下次化疗的时间，指导患者自我评估身体状况，并到就近医院进行常规检查，如有情况及时与主管医生或护士沟通，进行门诊治疗，纠正异常实验室检查指标，为再次入院化疗做好准备。评估工具及方法医院焦虑抑郁量表（ＨＡＤＳ）［３］该量表包含焦虑自评量表（Ｓｅｌｆ－ＲａｔｉｎｇＡｎｘｉｅｔｙＳｃａｌｅ，ＳＡＳ）和抑郁自评量表（Ｓｅｌｆ－ＲａｔｉｎｇＤｅｐｒｅｓｓｉｏｎＳｃａｌｅ，ＳＤＳ），由Ｚｕｎｇ于１９７１年编制。ＳＡＳ用于患者焦虑情况评价，ＳＤＳ用于患者抑郁情况评价，问卷均为２０道题，按１～４级评分，分别为１、２、３、４分，累计总分均为２０～８０分。按照中国常模结果，ＳＡＳ标准分的分界值为５０分，其中５０～５９分为轻度焦虑、６０～６９分为中度焦虑、６９分以上为重度焦虑；ＳＤＳ标准分的分界值为５３分，其中５３～６２分为轻度抑郁、６３～７２分为中度抑郁、７２分以上为重度抑郁［４］。该量表是筛查和诊断女性性功能障碍的有效工具，包括性欲、性唤起、阴道湿润情况、性高潮、性生活满意度、性交痛６个维度，共１９条目。每条目备有５～６个回答选项，被调查者可根据自身不同感受进行选择，其中０分代表最近４周内无性行为，１～５分表示某种感受的不同程度（非常不满意为１分，中度不满意为２分，适中为３分，中度满意为４分，非常满意为５分），最后计算总分，６０分为及格，≥８５分为优秀，分数越高，表示性功能越佳。居家阶段的依从性评判标准为是否能按时入院化疗；是否能准时复查血常规及肝功能。以打勾形式进行多项选择。在患者第３次、第４次入院时，由专人根据ＨＡＤＳ、ＦＳＦＩ对两组患者进行评估，并在第４次入院时行居家阶段的依从性评估。１．４统计学方法应用ＳＰＳＳ１３．０统计软件进行统计分析，采用ｔ检验进行分析，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
３结果
两组患者干预前后ＦＳＦＩ得分比较见表２、表３。对照组３６例患者中，１７例自诊断日起无性生活，１６例采用工具避孕，２例采用安全期避孕，１例采用宫内节育器避孕，无１例妊娠。观察组３８例患者均有性生活，能采用正确方法避孕，无１例妊娠。
４讨论
４．１临床路径式健康教育可改善ＧＴＴ患者的心理状态
ＧＴＴ患者在治疗期，不同程度的存在情绪心理方面问题，患者对预后存在顾虑。在面对面的交流中，发现不良情绪来源于疾病、患者本身及家人的态度等，但由于传统健康教育存在千篇一律性，不适用所有患者，导致部分患者的心理负担重。国外的研究也显示，疾病相关的抑郁或焦虑情绪多出现于ＧＴＴ确诊及治疗过程中，在患者经治疗获得完全缓解后，这种疾病相关的焦虑、抑郁情绪逐渐减少，但仍作为一个潜在的刺激因素影响着患者以后的生活［６］。采用临床路径式健康教育后，护士针对患者在治疗过程中不同阶段出现的问题进行健康教育干预，随时掌握患者的心理需求，及时向患者讲解最关心的问题，做好与疾病相关的宣教，告知ＧＴＴ虽然是滋养细胞的恶性病变，但进行一系列的有效化疗，治愈率可达８０％～９０％，其已成为人类最早得以治愈的实体瘤之一［１］，并及时向患者和家属反馈各项检测指标，如ＨＣＧ值、Ｂ超及胸片报告，减轻患者的心理负担，使其坚持配合治疗。表１显示，接受临床路径式健康教育后患者的ＳＡＳ、ＳＤＳ评分较接受传统健康教育患者明显下降，差异有统计学意义（均Ｐ＜０．０５）。说明临床路径式健康教育干预能帮助患者及家属掌握疾病相关知识，激发患者的乐观自信，正确地对待疾病。
４．２临床路径式健康教育可改善ＧＴＴ患者化疗间歇期性功能状况
ＧＴＴ患者化疗间歇期性生活质量改变的原因主要有生理原因和心理原因。ＧＴＴ多发生在年轻生育期妇女，化疗是主要的治疗方法，借此可保留年轻患者的卵巢生理功能和生育功能，但化疗对卵巢功能会有影响［７］，可出现性欲缺乏、性快感丧失、阴道干燥等改变，这些改变会导致女性性功能障碍。而担心性生活会加重疾病或引起疾病复发也是导致患者回避性生活的另一诱因。配偶是患者支持系统重要的组成部分，是影响患者心理健康的重要因素［８］，配偶的支持与否也是影响性生活质量的重要因素。本研究显示，对照组１７例患者自诊断日起无性生活，主要原因担心疾病会引起性生活改变和性生活会加重疾病或引起复发。在观察组健康教育中，护士对其实施临床路径式健康教育，告知ＧＴＴ虽系妊娠引起，但为避免疾病的加重或复发而采取禁止性生活的方法是不可取的，只要采取正确的避孕方法，仍可以进行性生活，并告知行保留生育功能治疗后的患者妊娠成功率高，且绝大部分妊娠结局良好［９］；同时做好患者配偶的健康教育，争取其丈夫的支持，对患者及其配偶加强性生活的指导，告知患者配偶可以通过拥抱、接吻、爱抚来表达爱，激发患者的性欲，在性生活时使用润滑剂，减轻因阴道干燥引起疼痛不适。研究结果显示，观察组３８例患者在化疗间歇期均有性生活，能采用正确方法避孕，无１例妊娠；两组健康教育干预后ＦＳＦＩ量表评分，观察组得分高于对照组，两组比较有统计学意义。
４．３临床路径式健康教育能提高患者治疗依从性
疾病知识水平与患者治疗依从性存在密切关系，加强化疗药物的副反应及应对方法的宣教，提高患者自我护理的能力，通过患者的自我管理行为，可以达到提高患者自我效能的目的［１０］，减轻化疗药物副反应引起的不适。本研究显示，对观察组患者通过临床路径模式健康教育，使患者对病情、治疗和转归有正确的认识，掌握预防或减轻化疗副作用的有效方法，从而减轻化疗副作用给患者带来的心身压力，更提高了患者治疗的依从性，观察组患者在准时化疗、化疗间隙期复查血常规、复查肝功能的依从性高于对照组，经比较，差异有统计学意义。
作者：李幸霞 郎文虹 裘洁 冯素文 单位：浙江大学医学院附属妇产科医院
