１ＤＬＢ的结构ＭＲＩ特征
结构ＭＲＩ作为痴呆鉴别诊断的辅助检查，已广泛应用于临床。痴呆患者，在结构ＭＲＩ或多或少存在有萎缩的改变，有着一定程度的相似性，因而局部脑区的结构变化，成为鉴别诊断的重要辅助工具。横断面研究和纵向研究均发现，ＤＬＢ的内侧颞叶轻度萎缩，结构相对保留，ＡＤ的内侧颞叶萎缩较明显，尤其以海马为著。Ｂｕｒｔｏｎ等［２］的病理研究也证实了上述发现；很好地解释了ＤＬＢ患者情节记忆保留完好的原因。内侧颞叶的萎缩，与β淀粉样蛋白（ａｍｙｌｏｉｄ－ｂｅｔａ，Ａβ）斑块有明显的相关性，而与神经纤维缠结和路易体病理改变无关［２］。提示了合并有ＡＤ的理改变是ＤＬＢ患者脑灰质萎缩的原因。提示了，ＤＬＢ海马无Ａβ沉积，因此萎缩的程度较ＡＤ轻，这一现象背后强烈的病理学证据支持，ＡＤ的海马结构包括ＣＡ１区，内嗅皮质及亚颗粒区的Ａβ沉积更显著，因此萎缩程度更重。但也有学者认为，由于随着年龄增长而出现的生理性萎缩，结构ＭＲＩ的内侧颞叶萎缩表现不适用于＞８５岁患者的鉴别诊断［３］。由于ＤＬＢ的颞叶内侧萎缩较轻，临床表现为情节记忆能力较ＡＤ患者好。然而ＤＬＢ多以注意力和视空间任务受损，因此有研究认为，正因为颞叶的相对保留，使得颞叶与额叶直接的相互联系的生理机制未受到明显的影响。但是ＡＤ患者额叶、颞叶都有明显的萎缩ＤＬＢ的中脑受累更显著，伴有胆碱能神经递质系统———Ｍａｙｎｅｒｔ基底核萎缩，以及脑桥中部背侧的灰质萎缩，提示ＤＬＢ的胆碱能神经递质系统异常，可能与ＤＬＢ中脑突触核蛋白性病理特性有关［４］。因此ＤＬＢ的中脑结构特点，可以帮助我们在临床上辅助鉴别ＡＤ。此外，研究者们通过结构ＭＲＩ，利用基于体素的形态学分析发现，ＤＬＢ的顶叶、颞叶及枕叶灰质萎缩较ＰＤＤ明显［５］。视幻觉产生相关脑区，如左侧楔前叶、额叶下回等脑区的灰质萎缩较ＰＤＤ显著［６］。近年来，随着影像学技术的进步，测量皮质厚度的分析方法，可以更精准地利用结构ＭＲＩ的信息，检测相关的形态学改变。该方法对ＤＬＢ鉴别诊断的敏感性为８２％，特异性为８５％。ＡＤ的皮质厚度变薄的区域包括海马旁回、扣带回膝部、颞叶；ＤＬＢ则在扣带回中后部、颞枕叶上部及额极外侧部萎缩明显［７］。总之，无论是感兴趣区、ＶＢＭ或是直视的方法，均提示ＤＬＢ的内侧颞叶结构轻度萎缩是其主要特点及鉴别点。
２ＤＬＢ的功能ＭＲＩ（ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌＭＲＩ，ｆＭＲＩ）特征
基于任务的ｆＭＲＩ和静息态ｆＭＲＩ，分别反映在活动和静息情况下脑功能的状态，主要是依赖于脑血氧水平的改变进行监测。近年来的静息态ｆＭＲＩ研究表明，ＤＬＢ患者的楔前叶和注意相关脑区、壳核与额叶、颞叶与顶叶连接活性增强，而前额叶和视皮质的连接活性下降［８］。利用颜色、面孔识别、运动等检测参数，基于任务的ｆＭＲＩ发现，颞上回的功能活性增强；视觉第１、２、３区域功能活性与正常人比较无明显差异，而高级视皮质（Ｖ５／颞叶中部）区域的功能活性下降，该脑区域是主要的视觉运动反应区［９］。这些研究表明，ＤＬＢ的枕叶高级皮质区受累，而初级皮质功能保留。是否ＤＬＢ的视幻觉和视空间受损与高级视觉皮质功能异常有关，尚待更多的研究证据来验证。
３ＤＬＢ的ＳＰＥＣＴ特征
近年来，核医学的显像设备及技术日新月异，多种放射性标记示踪剂的成功研制和推广应用，使得ＳＰＥＣＴ和ＰＥＴ的检查方法能够更好地反应患者脑部分子水平的改变，在ＤＬＢ的影像学诊断方法中起到了非常重要的作用。ＤＬＢ患者黑质纹状体受累，纹状体内多巴胺转运体（ｄｏｐａｍｉｎｅｔｒａｎｓｐｏｒｔｅｒ，ＤＡＴ）减少，这一特征性病理改变能够良好地反映黑质多巴胺神经元的功能状态。帕金森综合征症状与ＤＡＴ的减少有明确相关性，此外有报道认为，视幻觉也与ＤＡＴ减少相关［１０］。１２３Ｉ－氟丙基－甲基酯－（４－碘－苯基）托烷是１２３Ｉ标记的托品烷化物，作为ＤＡＴ的配体，被广泛用于ＤＡＴ示踪剂。在ＡＤ和正常人脑纹状体的尾状核和壳核的ＤＡＴ对配体的摄取率较高，而ＤＬＢ患者的尾状核摄取减低，壳核则更少。多中心影像学研究数据表明，ＤＡＴ－ＳＰＥＣＴ检查，与ＡＤ鉴别的敏感性达到７８％，特异性在９０％以上［１１］。经尸体解剖证实，该方法的敏感性可达到８８％，特异性为１００％［１２］。因此，ＤＡＴ－ＳＰＥＣＴ的检测作为影像学的重要提示特征，被引入ＤＬＢ的诊断标准中的提示性证据：纹状体ＤＡＴ摄取减少支持ＤＬＢ的诊断［１］。然而，需要注意的是，ＤＡＴ－ＳＰＥＣＴ难以鉴别ＤＬＢ与ＰＤＤ，也提示了这２种疾病均为黑质纹状体受累，有部分相似的发病机制，属于一种疾病谱———路易体病，而ＤＬＢ与ＡＤ有着不同的发病机制。脑灌注成像技术是ＳＰＥＣＴ的另１种检测方法，主要反映脑血流灌注的情况。目前多数研究显示，与ＡＤ患者比较，ＤＬＢ主要是枕叶呈低代谢改变，常累及的脑区包括视觉皮质、视觉联合皮质和楔前叶［１３－１５］。Ｌｏｂｏｔｅｓｉｓ等［１３］利用灌注成像技术发现，ＤＬＢ与ＡＤ仅在枕叶皮质有脑血流的不同，该方法敏感性为６５％，特异性为８７％，但准确度不如ＤＡＴ－ＳＰＥＣＴ高［１３－１６］。而在一项早期研究中，科学家们利用感兴趣区分析法，发现ＡＤ患者的颞叶中部、双侧的纹状体及右侧丘脑的脑血流灌注较ＤＬＢ低［１７］。可见，ＤＬＢ和ＡＤ在基底节区和脑叶皮质的代谢灌注有着截然不同的特点。脑葡萄糖代谢与脑灌注有一定的相关性，ＳＰＥＣＴ灌注成像技术或ＤＡＴ显像技术，都可用来辅助诊断ＤＬＢ，但是ＤＡＴ－ＳＰＥＣＴ技术的准确性较灌注成像技术更佳，尤其对疑似ＤＬＢ患者区别于ＡＤ，推荐选择ＤＡＴ－ＳＰＥＣＴ技术。由于ＤＬＢ和ＰＤＤ临床症状相似，并且有一定相似的发病机制，因此很难通过此类方法予以鉴别。当然，在反映脑功能方面，接下来介绍的１８Ｆ－脱氧葡萄糖（１８ＦＤＧ）－ＰＥＴ更要优于脑灌注的ＳＰＥＣＴ技术。
４ＤＬＢ的ＰＥＴ特征
目前，ＰＥＴ的应用日益广泛，它的优势在于，有多种放射性示踪剂，可检测脑内多个系统的代谢及功能改变，例如反映脑代谢的１８Ｆ－ＦＤＧ检查，标记胆碱能通路的１１Ｃ－４－乙酰基－Ｎ－甲基哌啶，标记多巴胺能系统的１８Ｆ多巴和单胺能转运体、标记Ａβ沉积的匹兹堡复合物Ｂ（ＰｉｔｔｓｂｕｒｇｃｏｍｐｏｕｎｄＢ，ＰＩＢ）等。
４．１ＤＬＢ的１８ＦＤＧ－ＰＥＴ特征
以往研究表明，ＤＬＢ存在皮质的葡萄糖代谢减低，累及的脑区主要为枕叶和视觉联合皮质，而扣带回后部的葡萄糖代谢率无减低，甚至高于周围的信号区域，影像学上常称上述现象为ＤＬＢ的“扣带回岛征（ｃｉｎｇｕｌａｔｅｉｓｃａｎｄｓｉｎｇ，ＣＩＳ）”，是１８ＦＤＧ－ＰＥＴ的特征性改变［１６，１８］。有学者认为，ＤＬＢ患者枕叶的低代谢现象与患者的生动视幻觉有关系［１６］。ＡＤ患者扣带回后部葡萄糖代谢下降，ＣＩＳ少见；最近的一项病理活检结合ＰＥＴ的小样本研究表明，经１８ＦＤＧ－ＰＥＴ视觉评估ＣＩＳ阳性的患者，符合ＤＬＢ高度或中度病理改变，临床诊断为ＤＬＢ而非ＡＤ。高ＣＩＳ比率与低Ｂｒａａｋ神经纤维缠结染色相关；ＤＬＢ的患者，在１８ＦＤＧ－ＰＥＴ上，扣带回后部、前楔叶、楔叶的葡萄糖代谢率更高，出现ＣＩＳ的比率更高，但ＰＩＢ－ＰＥＴ显示，上述结果独立于Ａβ的负荷，该结果也提示了ＣＩＳ与Ａβ沉积无明确关系。有此可以看出，临床诊断为ＤＬＢ，经病理证实为ＤＬＢ病理改变者，出现１８ＦＤＧ－ＰＥＴ扣带回岛征的概率较ＡＤ高，且活检发现ＣＩＳ阳性者的脑部病理Ｂｒａａｋ分级较低［１９］。因此ＣＩＳ可用于临床ＤＬＢ与ＡＤ的鉴别［２０］。有学者通过１８ＦＤＧ－ＰＥＴ的方法，分析了ＤＬＢ和ＰＤＤ的影像学特点，结果发现两者的多巴胺能系统受损，但是两者之间并无明显的不同点。该结果与ＳＰＥＣＴ相关的研究结果相同。由于ＰＤＤ与ＤＬＢ的发病机制相似，均有多巴胺能系统受累，因此１８ＦＤＧ－ＰＥＴ在ＰＤＤ与ＤＬＢ的鉴别上，敏感性较低［１８］。因此，对怀疑存在ＤＬＢ与ＰＤＤ者，ＤＡＴ－ＰＥＴ或ＤＡＴ－ＳＰＥＣＴ并不适用。
４．２ＤＬＢ的ＰＩＢ－ＰＥＴ特征
ＰＩＢ常用于脑内Ａβ沉积的检测，Ａβ多沉积在前额叶、顶叶及颞叶皮质。ＤＬＢ的发病机制是以路易小体和轴索变性为主，但也可有Ａβ沉积的病理改变，诸多研究发现，ＤＬＢ与ＡＤ脑内Ａβ沉积的部位相似，但ＤＬＢ皮质的ＰＩＢ配体结合率较低；与正常人比较，ＤＬＢ和ＡＤ均有Ａβ负荷升高的表现［２１］。ＤＬＢ与ＰＤＤ虽属于同一类疾病谱，但是ＰＩＢ－ＰＥＴ却有着显著地差异：８０％ＤＬＢ患者皮质有Ａβ沉积，但ＰＤＤ患者却很少见，也支持了ＤＬＢ的皮质存在ＡＤ的理改变［２２－２４］。ＤＬＢ的Ａβ沉积与认知受损的相关性尚待进一步研究。
综上所述，现有的影像学技术，分别从结构和分子水平上，很好地揭示了ＤＬＢ的影像学特征，（１）结构ＭＲＩ的研究，反映出了ＤＬＢ的内侧颞叶结构保留相对完好；（２）ｆＭＲＩ可发现视觉高级皮质的连接活性改变；（３）通过ＳＰＥＣＴ和ＰＥＴ技术，ＤＬＢ基底节区的多巴胺能活性显著减低是最具特征性的影像学特点，为ＤＬＢ的临床诊断提供了重要的线索和证据；脑灌注成像技术研究提示，ＤＬＢ顶叶和枕叶区域脑血流下降。现有的影像学技术中，由于ＳＰＥＣＴ和ＰＥＴ的禁忌证少，尽管存在一定的放射性，但在临床上可行度高，易被患者及家属所接受。在一些国家和地区，ＳＰＥＣＴ应用更为广泛。结构ＭＲＩ应用最广，但是幽闭症患者、有起搏器者或体内金属置入者不适用。ｆＭＲＩ的检查，需要患者执行一系列特殊的任务，因此很多患者尤其是老年期痴呆患者无法配合，也限制了它的临床应用价值。此外，弥散张量成像和磁共振波谱技术对后期数据处理分析要求高，因此时间长，很难作为临床常规检查手段。目前的影像学资料，大多基于小样本量的横断面研究，因此未来需要大样本量的纵向性研究数据和多模态的影像学研究，从而使影像学技术更好的服务于临床，对高危人群和轻度认知功能减退患者进行早期监测，帮助我们发现和利用更多的生物标记物。
作者：王姗姗 贾建军 单位：解放军总医院南楼神经内科
