1临床药师分析与建议
临床药师会诊后建议使用亚胺培南-西司他丁钠抗感染治疗，按儿童给药剂量，用法：年龄在28d~3月者为每次25mg/kg，q6h，静滴给药；年龄7~28d者为每次25mg/kg，q8h，静滴给药。并建议临床医生密切观察患儿的病情变化，因该药可能会导致惊厥等严重中枢神经系统的不良反应。
2治疗
医生采纳临床药师的建议，经治疗后患儿精神面貌稍有好转，两肺仍有呼吸音粗并可闻及少量湿罗音和喉鸣音，见有口吐泡沫痰、阴囊浮肿。患儿入院第6天（06-11）和第9天（06-14）经二次药敏检测，其结果示亚胺培南-西司他丁钠对铜绿假单胞菌仍为敏感，但抗感染效果仍不佳。于第10天（06-15）做血常规检测，其结果示WBC、CRP指标高于正常值，提示患儿肺部仍有严重感染。临床药师通过查询有关治疗铜绿假单胞菌感染的医学文献后，考虑患儿已采用呼吸机辅助治疗10d，该细菌的难治性可能与其产生生物被膜有关，应再次调整治疗方案（6月16日—6月23日）。再次建议使用注射用亚胺培南-西司他丁钠，联合注射用阿奇霉素和注射用磷霉素钠，抗感染治疗。为增加患儿的血容量和维持血浆胶体渗透压，加用注射用人血白蛋白。医生采纳上述治疗方案，于第10天（06-15）采集患儿血样做细菌培养，其结果示阴性。于第13天（06-18）行痰液培养，其结果示铜绿假单胞菌阳性；血样培养结果示阴性，但患儿的阴囊部浮肿、双下肢浮肿逐渐消失，口吐泡沫痰量也逐渐减少。提示患儿病情好转。继续用药3d后患儿两肺呼吸音稍粗，无湿罗音，证实亚胺培南-西司他丁钠联合阿奇霉素、磷霉素钠抗感染治疗有效。于第15天（06-21）行痰液培养，其结果示阴性；患儿病情明显好转，能完成每次30mL奶量，无咳嗽、喉鸣音、口吐泡沫痰等临床症状；患儿阴囊部浮肿和双下肢浮肿消失，双肺听诊未闻及干、湿罗音。复查患儿的血常规，其结果示：WBC、中性粒细胞计数和CRP浓度逐渐下降至正常值。于第18天（06-23）因患儿病情好转，其家属要求出院，准予出院。患儿住院期间相关实验室检测数据与抗菌药物的治疗过程，见表1、2。
3讨论
该患儿在未转入本院前以新生儿肺炎住院治疗，并使用多种抗菌药物治疗后未见症状好转；转入本院儿科时，血样和痰液经培养，其结果示多重耐药铜绿假单胞菌感染。提示：该患儿为医院感染性肺炎。多重耐药机制是通过β-基苷类修饰酶，改变抗菌药物的作用靶位，而导致膜通透性降低，以致于主动外排系统排出和形成生物被膜等，增加了临床治疗的难度[1]。并且该患儿经呼吸机辅助治疗10d，符合细菌生物被膜侵入性管道的附着条件，说明细菌可能产生了生物被膜，而且属于黏液型，引起临床的难治性感染[2]。另外，细菌生物被膜本身可抑制和阻止机体的免疫反应，产生免疫逃逸，导致抗原-抗体复合物沉积，引起变态反应，使细菌对机体的损害进一步加重[3]，这也是许多慢性感染性疾病反复发作和难以控制的主要原因[4]。表2显示在用药治疗方案选择方面，6月9日的方案不选用多黏菌素E和环丙沙星的理由是它们具有肾毒性和神经毒性，不适宜儿童使用或禁用于新生儿；选择亚胺培南-西司他丁钠治疗的原因是据文献报道[5]针对医院获得性肺炎(HAP)在每种药物均有效的前提下，单一药品与多药联用治疗的疗效是相似的。这一提示得到药敏结果后采用多药联用治疗转变为单一药品治疗是可行和安全的。于6月16日选择亚胺培南-西司他丁钠联用阿奇霉素及磷霉素抗感染治疗，究其原因：⑴14、l5元环大环内酯类抗菌药物对细菌生物被膜结构-藻酸盐有一定破坏作用[6]，阿奇霉素可以在治疗铜绿假单胞菌生物被膜感染中对亚胺培南具协同作用[7]；⑵增加对细菌细胞膜穿透力强的抗菌药物，如磷霉素能破坏大肠埃希菌与铜绿假单胞菌等细菌生物被膜或抑制其形成[8-9]，亦可用于铜绿假单胞菌感染的治疗[10]。另外，除了考虑生物被膜因素外，在磷霉素的用法上还采用了“时间差攻击疗法”[11]，即先予磷霉素治疗，1ｈ后再给予其他抗菌药物，此时杀菌效果具最强，抗生素后效应（PAE）也具最长。
由于磷霉素是干扰细菌细胞壁合成的第一步，使细菌细胞壁完整性受损，有利于其他抗菌药物随之进入菌体内，通过不同的作用机制杀灭细菌。表1、2显示在6月15日行血样细菌培养为阴性，6月18日痰液培养结果示铜绿假单胞菌仍为阳性，此时考虑培养的是定植细菌，因为该菌的药敏结果与6月6日的相比，许多抗菌药物对其敏感，如：替卡西林-克拉维酸钾、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、阿米卡星、亚胺培南-西司他丁钠、环丙沙星等（见表2），且患儿的WBC，中性粒细胞计数和CRP浓度逐渐恢复正常，肺部湿罗音明显减少，无喉鸣音和口吐泡沫痰的症状，食欲好转，其病情逐渐好转，因此维持原来的治疗方案至患儿出院。笔者参与本例难治性肺炎的治疗，查阅相关文献，发现目前在国内有关复杂感染的报道，特别是涉及生物被膜方面的临床循证医学的证据较少，都是处在实验室研究或体外实验研究的基础上，而不是临床实践领域方面的研究成果，说明国内近几年在这方面的研究停滞不前或罕有新的研究成果的报道。希望在临床工作的广大医务工作者和科研人员能做一些有关药物针对生物被膜临床使用方面的评价和交流，以获得更有价值的借鉴和参考。通过参与这次临床复杂感染治疗的实践，笔者体会到：做为一名合格的临床药师，首先要有丰富的药学知识，包括临床药理学、药动药效学、药物治疗学等方面知识，而且当今社会发展迅速，医药学领域学术水平和知识不断更新提高，新药也是层出不穷，临床药师要及时补充和更新专业知识，与时俱进，在医生治疗的前提下，临床药师利用新的抗感染药物方面知识，比如本次病例中考虑出现生物被膜而采取的特殊联合用药以及磷霉素使用的时间差攻击疗法，为医生提供辅助的用药方案；其次要深入病区，积极参与并融入到整个治疗团队中，切实地提高临床药学的服务水平，才能给临床医生和患者带来帮助，发挥临床药师真正有价值的作用。
作者：梁振宁 陈柱荣 单位：岑溪市人民医院
相关专题：黑龙江中医药杂志社 新疆医科大学学报投稿
