【摘要】内科学知识面广、内容繁杂、难度大，学生普遍感到比其他临床学科难学，如何进行高校内科学课堂教学改革。提高学生学习的积极性，强化教学效果，是经常研究和探讨的问题。由于医学的迅速发展对内科学课程建设提出了更高的要求，如何提高学生的临床思维，临床实践与临床处置能力，是目前急需解决的问题。通过选择临床医学专业二年级学生在内科学教学中试行LBL和PBL结合教学法，比较学生理论知识和综合能力的提高情况，探索在医学临床学科中实行LBL和PBL结合教学法的可行性，以更好地培养符合医学发展的新一代医务工作者。
【关键词】LBL；PBL；内科学；教学方法
（LectureBasedLearning，LBL）教学法是传统的教学方法，是以教师授课为基础的教学法。教师系统讲授相关知识，学生被动接受知识，学生缺乏主动学习和主动思考分析临床问题的能力。（ProblemBasedLearning，PBL）教学法是以问题为基础的教学方法，是通过围绕问题为中心展开的学习，学生带着问题去学习，思考解决问题的方法，此方法能调动学生的学习的主动性和积极性，有助于培养学生分析和解决临床问题的能力，使基础医学知识与临床病案联系起来，解决了基础医学知识和临床技能相分割的现象[1-2]，但它忽略了学习目标，缺乏对医学理论知识系统的完整的学习，使学生没有整体医学观念。鉴于此，我们在内科学教学中采用LBL结合PBL的教学方法，即通过LBL教学将基础内科学知识系统地传授给学生，又通过PBL教学法培养学生独立思考和自主学习的能力，提高了学生分析和解决临床问题的能力，提高了学生的综合素质；同时还培养了学生的团队合作精神和医患沟通能力，充分发挥了两种教学法的优势，提高了内科学的教学质量。
1对象与方法
1.1研究对象
选择我校2014级临床医学专业1401班为实验班，2014级临床专业1402班为对照班，两班学生在年龄、性别比例、各科成绩等方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验班和对照班每班6~7人为一个内科科室，各班组建了8个学习小队，即各有8个内科科室，每个科室均有学习能力较强的学生2~3人，来带动其他学生的学习，每个科室选出科主任和秘书各1人，以便以科室为单位组织课堂教学活动，讨论相关问题。实验班采用LBL结合PBL的教学方法，对照班采用传统的教学方法（LBL）。
1.2教材及教师
同一教师授课，相同的老师辅导。教材为全国高职高专卫生部规划教材《内科学》第七版，2014年人民卫生出版社出版。因该教材无肺结核内容，我们进行了补充。两个班总课时数一样。
1.3教学方法
1.3.1对照班采用LBL教学即传统教学方法，教师采用多媒体课件、挂图、板书等进行教学活动，讲解内科学常见病的病因、发病机理、临床表现、诊断与鉴别诊断、防治等内容。1.3.2实验班采用LBL结合PBL的教学方法：设计临床案例场景——分组讨论——讲授——讨论——总结，5段式教学。改革措施如下。（1）改进了课堂教学的方式，采用临床情境模拟病案导入法，每种疾病均设定一个仿真的临床场景，教师提前把临床病例资料分发给学生，1名学生扮演标准化病人，1名学生扮演接诊医生，学生现场展示临床就诊情境，由此导入新课的问题及教学内容。（2）教师展示教学目标，讲授相关知识，重点讲授内容为：疾病的病因、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则，且注重联系临床实践。（3）采用讨论互动教学法，针对具体设问：本病例的初步诊断？鉴别诊断？进一步检查？治疗原则及具体措施？以呼吸系统疾病中的肺炎一章为例，具体实施如下：第一步：展示临床病案，学生采用角色扮演法展示临床症状及就诊经过，教师设问：本病例的初步诊断？鉴别诊断？进一步检查？治疗原则及具体措施？第二步：教师讲授肺炎的相关知识。第三步：针对课堂上教师设问的内容分科室讨论，各科室在教师的引导下，科主任组织成员讨论记录。第四步：各科室派代表发言，阐述诊断、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则及具体措施，引导学生科室间讨论，加深理解记忆，由此即使学生掌握了知识，又锻炼了学生的表达和沟通能力。第五步：教师总结及评价：教师点评、矫正、总结，进一步提高学生认识水平；对每室的发言进行评价并针对疑难问题进行讲解，最后系统归纳本病例的诊断、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则及具体措施，以实现教学目标。（4）考核方案改革，内科学总评成绩由课程操作技能强化训练、临床综合见习、病例分析、综合知识考核四项成绩组成（均采用百分制），分别占总成绩的20%，10%，20%，50%。
1.4考核标准
课程结束后，对两班同学统一进行了操作技能考试、临床综合见习、病例分析、综合知识等四项考试，考试内容为课堂所讲授内容，并对总评成绩进行比较。向学生分发教学调查问卷，在调查问卷的设计方面，我们从学生的学习积极性、对理论知识的理解，临床思维能力，分析及解决问题能力，医患沟通能力等方面设置了7个问题，学生对于每个问题进行判断。
1.5统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行数据统计学分析，计量资料用（x-±s）表示，采用t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。
2结果
2.1两班学生的考试成绩比较
两班学生课程结束后，对两班同学统一进行了操作技能考试、临床综合见习、病例分析、综合知识等四项考试，并对总评成绩进行比较，实验班平均成绩为（86.45±7.83）分，对照班为（69.324±5.73）分，对照班考试成绩低于实验班，两班比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2两班学生对教学方法的评价
学习结束后，我们进行了问卷调查，以了解学生对PBL和LBL结合教学法的评价。共发放调查表110份，全部收回并有效。调查表明，多数学生觉得采用LBL和PBL结合教学法能提高学习技能，激发学习兴趣，希望能继续采用此教学法，见表1。
3讨论
3.1教师角色的多重性
LBL教学法中，教师的角色就是知识的传授者，注重知识的系统性，教师始终处于主导地位；而PBL教学法与LBL教学有很大不同。PBL强调以学生为中心，而非教师的讲授，注重培养学生自主学习和解决问题的能力。PBL教学是围绕问题进行学习，从PBL教学开始提出问题，到问题的最终解决，主要通过PBL学习小组讨论和学生的自我学习完成的，始终以学生为主体，增加了学生自主学习空间[3-4]。两种教学法因存在较大差异，所以两者要有效结合教师作用十分重要。LBL和PBL结合教学法要求教师既是课程设计者、指导者，管理者、又是学生学习的协助者、促进者。教师要深入到学生中，帮助学生了解自己知识方面的不足，推动指导学生基础知识与内科学科知识的整合，启发、激励学生学习，共同完成学习任务。新的教学方法中教师的角色具有多重性，在教学过程中常与学生沟通，以得到真实的教学反馈，及时修正教学方法，极大地提高了教学效果。
3.2LBL和PBL结合教学法符合职业院校学生的特点
经典的PBL教学是以临床问题为中心的学习，教师不进行理论知识的讲解，学生针对问题利用各种资源，自学或讨论方式，寻找解决问题的答案，此方法有利于培养学生分析和解决问题的能力，但对学生的学习能力要求较高，不适合我们高职院校的学生，因为高职生基础知识薄弱，理解能力、自学能力、学习的主动性和自觉性较差。对此，我们先展示临床情境导入问题，引导学生带着问题，认真听教师系统讲解相关知识，学生上课注意力提高了，理论知识学得更扎实了，再采用PBL教学讨论问题，这样在激发学生求知欲的同时，也提高了学生分析处理问题的能力。本研究结果表明，实验班成绩优于对照班，说明LBL和PBL结合教学法完全可行。
3.3提高了学生的综合能力
本研究表明LBL和PBL相结合教学法，兼顾理论教学和实践教学，PBL教学方法应用于实践教学，LBL教学方法应用于理论教学，在培养学生学习态度,能力及提高专业知识方面优于单一的LBL或PBL教学法，本教学法提高了学生多方面的学习能力，在教学环节中，不仅使学生们在系统掌握医学知识的同时还提高了学生自学能力，分析和解决问题的临床问题的能力，同时还培养了学生语言表达能力、人际交往能力、医患沟通能力，健康教育能力，组织和团队协作能力，大大的提高了学生的综合素质，为今后职业生涯学习和工作打下坚实的基础[5-7]。
3.4教学评价
本次教学研究中我们改进了考核的方案，采用综合考核由内科学操作技能、临床综合见习、病例分析、综合知识等四项考试构成，重点考察学生对基本知识的掌握和分析问题、解决问题的能力，研究结果显示，实验班考试成绩优于对照组，充分说明新的教学方法调动同学们的学习积极性，提升了学生的综合能力。通过教学评价问卷，我们不难看出采用新的教学方法，提高了学生的学习兴趣、将长期以来的“要我学”变成了“我要学”；同时又系统传授了医学理论知识，让学生的医学基础学得更扎实而完整。PBL教学法与LBL教学法结合既可以保证了理论知识学习的完整性与系统性，又可以调动学生主动学习的热情，提高学生临床思维能力、自学能力，使学生对知识的掌握更扎实，取得良好的教学效果。
3.5在现行教育体制下，施行LBL结合PBL教学法存在的不足
PBL教学法能很好的弥补传统教学的不足，但单一采用PBL教学法需要学生有一定的医学基础知识和一定的自学能力，而且学生需花费较多的课外时间，增加了学生的学习负担，影响了学生参加的热情[8]。我们采取LBL和PBL结合教学法能有效解决这一问题，既可通过LBL教学法将医学知识系统地传授给学生，让学生掌握一定的医学基础知识，节约了学生部分学习时间，又通过PBL教学法调动学生学习的积极性、主动性，培养了学生自学能力和分析、解决问题能力，受到学生的欢迎。本研究表明学生喜欢这种教学方式，学习积极性高，教学效果好，希望有更多的学科可以实行。但在现行教育体制下，全面的实施受人力、财力、物力的限制。首先，本教学法需要较丰富的教学资料和病例，而现行的教材很难满足；其次学生在科室讨论中需配置多名指导教师，能在学生讨论时遇到难点问题及时给予引导，并了解每位学生的学习情况，但学校师资明显不足；第三，医学各学科未全面整合，单一学科的改革，受到学时数量的限制。总之，LBL和PBL结合教学法虽然提高了学生的学习积极性和专业综合能力，但全面实施仍存在一些问题，如何使两者更加有机、高效地结合仍需不断摸索。
参考文献
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作者：聂景蓉 成小苗
