颅内动脉瘤是动脉壁的病理性局限性扩张，当其破裂时则引起蛛网膜下隙出血或脑内血肿，病死率达３０％～４０％［１－２］。因其具有隐匿性及突发性，早期选择恰当影像学检查方法，准确发现和诊断颅内动脉瘤意义重大［３－４］。长期以来，颅内动脉瘤临床诊断和治疗的主要手段是数字减影血管造影（ＤＳＡ）检查，但由于其高费用、创伤性且有一定的假阴性率及并发症，其应用受到一定限制。随着多层螺旋ＣＴ、ＭＲＩ及影像后处理技术的应用和发展，ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）、磁共振血管成像（ＭＲＡ）在颅内动脉瘤的诊断中越来越受重视。本研究回顾性分析７０例颅内动脉瘤病人的影像学资料，探讨其最佳诊断方法。
１资料和方法
１．１一般资料
２０１０年１月１日—２０１２年１２月３１日，我院神经外科收治自发性蛛网膜下隙出血病人７０例，高度怀疑动脉瘤破裂引起。其中男３１例，女３９例；年龄为３５～８０岁。４例病人死亡。行ＣＴＡ检查７０例，ＤＳＡ检查６６例，ＭＲＡ检查４４例。
１．２检查方法
１．２．１ＣＴＡ检查采用美国ＧＥ公司Ｌｉｇｈｔｓｐｅｅｄｐｒｏ型１６排螺旋ＣＴ机，行薄层立体容积扫描，范围从主动脉弓层面至颅顶，静注增强对比剂１００～１２０ｍＬ（非离子型），流量４ｍＬ／ｓ，管电压１２０ｋＶ，管电流３５０ｍＡ，螺距１．３７５∶１，层厚０．６２５ｍｍ，２０～２５ｓ内完成原始数据采集。应用后处理工作站ＡＤＷ４．２，采用多平面重建（ＭＰＲ）、最大密度投影（ＭＩＰ）、容积重建（ＶＲ）及曲面重建（ＣＰＲ）技术对图像重建分析。１．２．２ＤＳＡ检查设备为飞利浦ＡＬＬＣＲＡＸＰＥＲＦＤ２０血管机，Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术穿刺右侧股动脉，行常规正侧位造影，用ＤＳＡ后期工作站对采集图像做重建处理。１．２．３ＭＲＡ检查设备为美国ＧＥ公司１．５Ｔ超导ＭＲ机，扫描序列为ＳＥ或ＴＳＥ，ＭＲＡ检查应用３Ｄ－ＴＯＦ法，采集数据后采用ＭＩＰ、ＶＲ技术重建。各项检查结果由一名副主任医师和两名主治医师共同分析后得出。１．３统计分析应用ＳＰＳＳ１６．０软件进行统计学处理，数据间比较采用两两比较卡方检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１ＣＴＡ检查
本文７０例病人中，６２例发现动脉瘤６６个，其中大脑前动脉Ａ１～２段４个（６．１％），大脑中动脉Ｍ１～２段２０个（３０．３％），前交通动脉２６个（３９．４％），后交通动脉１０个（１５．２％），颈内动脉２个（３．０％），基底动脉４个（６．１％）。动脉瘤直径为２～１５ｍｍ，其中＜３ｍｍ者４个（６．０％），３～１０ｍｍ者５２个（７８．８％），＞１０ｍｍ者１０个（１５．２％）。６６个动脉瘤均经手术证实，ＣＴＡ显示瘤颈及其与载瘤动脉及周围血管关系较满意（图１ａ、ｂ），其中所显示大小、位置与手术结果基本一致５２个，瘤体大小稍有出入１２个，１例被手术证实为２个瘤体共用一个瘤颈。
２．２ＤＳＡ检查
ＤＳＡ检查６６例中，６２例发现动脉瘤６２个，与ＣＴＡ显示的大小、位置基本一致（图１ｃ、ｄ）；假阴性４例，占６．１％（ＣＴＡ检测出，且经手术证实）。
２．３ＭＲＡ检查
ＭＲＡ检查４４例病人中，４２例发现动脉瘤４２个，其中直径５ｍｍ以上的病灶占多数（图１ｅ、ｆ），假阳性１例（ＣＴＡ、ＤＳＡ均未发现病灶），假阴性１例（ＣＴＡ、ＤＳＡ发现，经手术证实，内有血栓形成）。
２．４ＣＴＡ、ＤＳＡ与ＭＲＡ结果对比分析
ＣＴＡ、ＭＲＡ及ＤＳＡ诊断颅内动脉瘤阳性率分别为８８．６％、８８．４％、８８．０％，灵敏度分别为９７．５％、９７．５％、９７．０％，三者差异无显著性（Ｐ＞０．０５）。
３讨论
ＣＴＡ用于颅内动脉瘤的诊断有以下优点：①方法简单、快速，无侵袭性，ＣＴＡ单次检查费用明显低于ＤＳＡ［５］及ＭＲＡ；②结果可靠，基本上所有大小动脉瘤都能显示，对直径≥３ｍｍ病变显示尤为清晰，对直径＜３ｍｍ及巨大动脉瘤的诊断也优于ＤＳＡ及ＭＲＡ［６］；③对病变位置、体积及外形的显示十分清晰，可多平面、多角度观察瘤颈大小、病变方向及其与邻近血管的关系，对于显示动脉壁钙化、瘤腔内有无血栓、斑块、夹层等亦优于ＤＳＡ［１，７］。此外，观察病变时结合原始数据以及ＭＰＲ成像可以更好地反映动脉瘤与周围组织的关系。ＶＲ成像则可以立体、直观地显示动脉瘤的空间位置以及与周围血管的关系。ＣＰＲ成像则可以把三维成像转化在二维平面中进行研究，对可疑病变血管进行全方位观察。同时结合原始数据、ＭＰＲ、ＶＲ、ＭＩＰ及ＣＰＲ成像全方位、多角度观察病变，可以很大程度提高病变的诊断率。缺点为不适合碘过敏病人，空间分辨率较低，检查同时不能进行治疗，不能观察动态图像。ＤＳＡ图像清晰、真实，且检查同时可行血管内治疗，但因其具有创伤性、繁琐性、有假阴性、有禁忌证及并发症、受射线照射量大、危险性相对较高，对显示血管及瘤腔内部情况优势较低［８］。ＭＲＡ对动脉瘤及血管周围组织结构的显示较前两者更为清晰，能提供更多血流动力学信息，这为临床手术提供很大帮助。但其诊断直径≤１０ｍｍ的小动脉瘤有一定漏诊率，对腔内存在血栓及湍流的大动脉瘤诊断有一定难度。本文结果显示，ＣＴＡ、ＤＳＡ、ＭＲＡ诊断颅内动脉瘤的阳性率、灵敏度差异无显著性，与文献报道相一致［９］。ＤＳＡ不具备后期处理及重建特点，这使得其在多角度评价、显示动脉瘤及其内部细节、与周围组织关系方面，明显不如另两种方法有优势［１０］。综上所述，ＣＴＡ在颅内动脉瘤诊断上更有优势，在一定程度上可取代ＤＳＡ作为早期及术前诊断的首选方法，有特殊需要时可进一步行ＤＳＡ或ＭＲＡ检查，为临床诊断及治疗提供更有力依据。
作者：左晓玲 左玉强 孟庆春 单位：石家庄市第一医院中心医院院区
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