1非洲的康复需求
非洲有很大的康复需求。卢旺达的一项调查显示，2.6%的儿童存在残疾，8万人需要物理治疗师，5万需要矫形手术，1万需要辅助设施。发展中国家需要矫形师及康复工程帮助的患者有3千万，占总人口的0.5%，这些患者主要来自非洲，相应的工作需要18万康复专业人员完成。联合国在马拉维、纳米比亚、赞比亚、津巴布韦等地主持的调查显示[3,7-9]，康复需求和实际获得还有很大的差距，仅有26%~55%的人获得所需的医疗康复，17%~37%得到所需的辅助器具，5%~23%获得所需的职业培训，5%~24%接收到所需的福利服务(表1)。康复的获得存在性别不平等。在马拉维，男性获得25.3%，女性仅获得14.1%；赞比亚，男性为15.7%，女性11.9%。有趣的是，对于非洲的传统医学(一些西方国家称之为巫术)，需求为33%~49%，实际提供的为47%~90%，超过了需求。说明非洲更需要现代的康复医学。
2非洲的康复机制
2.1康复立法
世界卫生组织在非洲的调查显示，有残疾人专项立法的国家为博茨瓦纳、喀麦隆、埃塞俄比亚、加蓬、马达加斯加、莫桑比克、纳米比亚、南非、坦桑尼亚、乍得和赞比亚共11个；厄立特里亚和塞内加尔已制定法律，等待议会通过；没有立法的有安哥拉、布隆迪、赤道几内亚、肯尼亚和多哥；利比里亚、马拉维和毛里塔尼亚情况不明。有的国家虽然有政策和法律条文，但没有执行。
2.2政府机构和组织
29个非洲国家中，有17个由社会福利部领衔管理康复工作，刚果民主共和国等5个国家归口卫生部管理，斯威士兰归口卫生与社会福利部，马达加斯加、卢旺达、塞内加尔和南非归社会福利部和卫生部平行共管，其余国家情况不明。每个国家有残疾人协会0~13个不等，如加纳有加纳残疾人联盟(GhanaianFederationoftheDisabled)等7个以上的协会。一些宗教背景的组织也参与到康复工作中，如(基督教)救世军、天主教堂、英国教徒教堂、长老会教堂等，上述组织在一定程度上促进了当地康复事业的发展，但存在工作效率不高、协作能力差等问题，有的机构不能持久。加蓬据说有12个关于残疾人的组织，但笔者工作1年时间内，这些组织没有召集过一次会议，没有发过一个文件，新闻媒体、医疗工作中难以见到他们的声音。
2.3非政府组织(non-governmentalorganizations,NGOs)
非政府组织是非常值得研究的问题。据报道，超过87支NGOs在非洲从事与康复相关的工作。加蓬有2个国际NGOs：国际残障组织及Christoffel空中眼科医院；2个国内NGOs：新半岛基金组织和残障救助中心，主要提供一些技术支持和提高残疾人的社会参与能力。笔者与他们没有接触。
2.4社区康复
康复发展的内在要求和重要趋势就是康复资源配置的均衡性(decentralizing)，使贫穷边缘人群获得康复资源，社区康复是很好的途径。但非洲国家没有覆盖全国的社区康复网络。有的社区康复是在国际组织的帮助下建立的，有的只在某个领域有社区康复，有的社区康复不能坚持。如加蓬政府在非政府国际组织、世界卫生组织帮助下，在利伯维尔开展社区康复，由于资金不到位，这个计划搁浅。
2.5医学康复
非洲缺乏康复医师，康复医学主要在门诊和诊所开展，没有康复医学病房，康复设备简陋，人员缺乏，专业程度不高，主要徒手从事按摩、主被动运动等，没有执行严格的康复评定与康复治疗的流程。只有极少数地区的极少数人通过医学康复重返社会，获得工作。
3非洲的康复专业人员
Tinney等发现，加纳没有康复医师及作业治疗师，只有少量矫形师和物理治疗师，做一些简单的治疗和矫形手术。截止2009年，非洲撒哈拉以南地区7.8亿人口中，只有康复医师6名，全部在南非。Haig等认为非洲的康复是“一张白纸”。非洲物理治疗师第一集团为塞舌尔、突尼斯和南非，为每万人拥有物理治疗师1.2~1.5人；第二集团为马里、卢旺达、乌干达、刚果(金)、莱索托、津巴布韦、尼日尼亚、多哥、摩洛哥、毛里求斯、赞比亚，肯尼亚、埃及等，每万人拥有物理治疗师0.2~0.5人；第三集团以马达加斯加、塞内加尔、布基纳法索为代表，没有物理治疗师。作业治疗师第一集团是南非，为每万人有治疗师0.8人；第二集团为津巴布韦、纳米比亚、肯尼亚等，每万人有治疗师0.2~0.5人；第三集团以坦桑尼亚等为代表，没有作业治疗师。康复专业人员的培训是个系统工程。在医学公共课的基础上，中国至少需要追加3年的专业培训，欧盟至少需要4年，美国至少需要5年。在非洲，尽管在津巴布韦等国有康复医学中级培训学校，埃塞俄比亚、坦桑尼亚、多哥等国也有中短期康复社工训练科目，但培训很不正规，有的在欧洲接受1~3年康复培训，有的是非政府国际组织上门培训，有的是“师带徒”，有的“自学成才”。笔者援助的医院有2名治疗师，一名在摩洛哥接受为期1年的培训，另一名从其他行业(会计)转行而来。
4制约非洲康复发展的主要因素
4.1卫生条件落后，残疾的一级预防不足
非洲缺乏基本的医疗条件和生活条件。尽管加纳和尼日利亚的调查表明，获得足够医疗支持由1990年的6%上升到2006年的10%，碘盐食用率由1992年的10%上升到2005年的28%，低体重新生儿的生存率由1990年的7%上升为2005年的16%，1岁时白喉-百日咳-破伤风疫苗的接种率由1997年的72%上升为2005年的88%，但距世界发达国家的差距还很远。做好一级预防是康复的根本。
4.2贫穷及资金匮乏
非洲许多国家经济落后，残疾人多处于社会的底层，没有工作，资金来源很困难，制约了其参与康复的程度。以脊髓损伤为例，在尼日利亚，患者6周的住院费用平均1598.29美元，是其一年收入的0.06~2.3倍，而且住院费用只占脊髓损伤总费用的14.9%，而当地超过50%的人每天的收入少于1美元。多哥没有国家医疗保险系统，需要个人支付的医疗费用很高。一项对412例脑卒中患者的调查显示，患者来自中下层，住院时间(17.4±10.4)d，平均支付费用为(679.6±297.90)欧元，是普通服务员月收入的19倍，是多哥每人每年医疗花费(3.99欧元)的170倍，63.1%患者靠亲戚资助。很多人没法住院，也没条件接受康复治疗。一半以上的康复支具由家庭和个人购买，如果没有资金支持，他们的康复举步维艰。发展中国家的社会保障网络支出占GDP的1%~2%，而发达国家通常是这个数字的两倍。康复资金缺口难以估计，即使在有政府、保险、非政府组织投入的发达国家，康复资金也显得不足。
4.3工作不落实，政策不到位
由于各种原因，外界对非洲的帮助不能落到实处，援助的效率不高。一份对参与《全民普教直通车倡议》项目的28个国家进行的评估发现，18个国家工作不到位，以加纳为例，教育政策存在普遍不足，包括对残疾儿童上学缺乏财政和其他定向的奖励，同时对残疾儿童和他们的家庭缺乏社会保护和支持服务。各个协会之间各自为政，缺少有效的合作，影响了工作的落实。其他如消极的态度、服务提供的缺乏、单调的人文环境、缺乏资料和证据等都可能是制约非洲的瓶颈。
5中国医疗队对非洲康复发展的贡献
由于具有诊疗范围广、对大型设备依赖小、疗效突出、服务方式灵活等优点，中国模式的康复医学与非洲状况很好接轨，具有很强的适应力和生命力。近年来，康复医学范畴的诊疗活动在医疗队中日益活跃。尽管目前40余支中国援非医疗队中还没有专门的康复团队，但专职康复医学人员参与援非医疗队的频次逐渐增加，几乎每个医疗队的其他专业(如中医和骨科)均兼职开展康复医学工作。根据笔者的切身体会，康复医学对非洲的贡献主要有以下几个方面。①满足康复需求，直接让当地的功能障碍者受益。②援建设备，改善硬件设施。大型设备需要政府职能部门统一组织实施，便携式的康复器材可由康复人员随身携带，还有一些器材如夹板、支具等需要就地取材，自行制作。③开展新业务。运动疗法、作业疗法等我国已相对成熟，但在当地属于新业务范畴，这些新业务的开展提高了当地康复医学的技术含量。④制定工作流程和规范。援外人员从当地实际出发，制定一套良好的流程，可以最大限度地把非洲有限的康复资源有效地结合在一起，服务广大病患。⑤培训当地人员。通过言传身教，让当地康复人员掌握一定的康复技能，促进当地康复事业可持续发展。⑥扩大影响。由于中国模式的康复医学在病患中良好的声誉，同时由于这些医疗行为是中非政府间的合作项目，当地康复机构或协会可利用这个平台，获取政府政策支持，推动康复事业的发展。这些影响在公共媒体上时有报道。但由于康复援外工作还处于起步阶段，各医疗队的具体贡献还缺乏系统的资料。在非洲从事康复工作的医疗队并非中国一家，与一些发达国家的活动(如加拿大)相比，中国医疗队的康复是小而全的常规康复，常被动式地接受患者，康复效果与康复医师个人的业务专长和工作能力相关联，但总体花费小。双方各有利弊，应互相借鉴和学习。总之，越来越多的中国康复工作者参与到世界康复医学共同发展的工作中，只要深入了解当地情况，制定正确的措施，工作就会少走弯路，就能更好地完成国家赋予本学科的任务。
作者：张善纲 樊光辉 单位：广州军区武汉总医院
