1外科课堂教学中存在的问题
学生实际动手及临床思维能力差在临床外科教学中，学生被动接受知识，一旦进入临床，接触患者，即感到无从下手，头脑一片空白，所学知识与实际联系不起来，不能对疾病做出正确的诊断和治疗。
2结合临床实践进行教学改革
结合临床实践的教学，不仅仅是见习和实习阶段的床边教学，而是理论课开始做起，提高教学效果。2．1建设合格的外科学师资队伍有一定临床经验的外科医师是外科学师资的必备条件之一。结合实际，做过住院总的主治及以上医师才有理论课教学资格，同时具有一定的教学技能，热爱教学，研究教学改革。还要经过锻炼和培训，逐渐遴选出教学方法好、教学理念先进、教学质量高的教师为骨干教师，并推荐参加校级名师、省级名师甚至国家级名师的评选。同时要有计划地安排教师参加高等医学院校举办的各种骨干教师培训班，努力造就一支结构合理的教师队伍［2］。2．2结合临床实践教，做好外科教学医学作为系统性强、复杂性高和强调实用性的经验性科学，必须要结合临床实践进行授课。如讲解肝癌时，首先要讲清楚肝脏的解剖和生理功能，然后讲解肝癌发生时生化指标的变化、临床表现和诊断治疗方面的进展，同时说明肝炎－肝硬化－肝癌的发展过程。最后解析典型病例，通过典型病例，深入讲解肝癌患者生化指标的变化、临床表现和肝炎－肝硬化－肝癌三部曲，既结合临床实践，又提高了学生的学习兴趣，效果大不一样。实践证明，通过医学最新科研动态能激发学生对本学科的关注和热爱，有助于丰富课堂教学内容，弥补教材相对滞后的不足，不仅可以满足学生对新知识的渴求，开拓学生的视野，开启学生的智慧，增强学生的创新意识，还有助于提高学生的学习积极性［3］。2．3以问题为基础改革外科教学方法教与学的关系是“一桶水”与“一碗水”的关系，如果要教给学生“一碗水”，教师应在知识的深度和广度方面有“一桶水”［4］。教师在课前必须认真准备教案，细心选取适合于初学者的典型临床病例，在课堂上，教师要组织、引导学生讨论，并回答学生提出的疑问。教师课前给出典型病例并提出问题让学生自学，上课时教师组织学生分组(每组10人左右)讨论，最后教师针对学生提出的问题进行总结来实施课堂教学［5］。如学习“急性阑尾炎”时，教师课前先提供给学生如下病例。患者女性，26岁，已婚;腹痛、腹泻、发热、呕吐20h，于2011年3月12日入院。患者于入院前24h，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心。自服654－2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热、腹泻为稀便、无脓血、体温37～38．5℃。来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间腹痛加重，伴发热38．6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻。夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。患者既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(2～3)/(27～28)，末次月经2011年2月25日。查体:T38．7℃，P120次/min，BP100/70mmHg。患者发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10～15次/min。辅助检查:Hb162g/L，WBC24．6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规(－);大便常规:稀水样便，WBC3～5/高倍，ＲBC0～2/高倍，肝功能正常。教师可以提出以下问题:该患者应考虑什么疾病、为什么这么诊断、为什么不诊断急性胃肠炎和妇产科疾病如宫外孕、如何治疗等等，让学生将病例中的问题结合教材进行思考分析。授课时，老师可以先让学生分组讨论，让每位学生发表看法，提出问题。教师针对各种不同的看法和疑问进行总结。比如，为什么诊断为急性阑尾炎，特征是转移性右下腹痛，右下腹麦氏点压痛，血白细胞升高，中性粒细胞升高等等，既简单明了，又重点突出，学生易于掌握。2．4用典型病案增强理论教学的实践性在外科教学中也可采用先讲授课本知识，然后引入临床病案，用具体的案例和典型的临床特征以及详细的治疗过程，来唤起学生的学习兴趣，使他们进入最佳的学习状态。强烈的学习兴趣往往使学生乐于刻苦钻研，追根求源，所学的知识也容易记住。消化道穿孔典型病例，男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3h。患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3h时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。查体:T38℃，P96次/min，Ｒ20次/min，BP120/80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位，不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。辅助检查:Hb120g/L，WBC13×109/L，K+4．0mmol/L，Na+135mmol/L，Cl－105mmol/L。立位腹部X线片:右膈下可见游离气体。通过典型病例，可让学生认识到消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔，消化道穿孔大多为消化性溃疡所致，少数患者系胃癌导致的穿孔，多有长期溃疡病史和近期加重病史。该病需要与急性胰腺炎、急性胆囊炎等相鉴别。消化道穿孔治疗有非手术治疗和手术治疗，而手术治疗又有穿孔修补术和根治性手术，这样可以唤起学生的学习兴趣，又能使学生接收消化相关知识。2．5合理规划临床技能实践课临床外科教学要求学生必须熟练地掌握外科的基本操作技术和技能，而医学生对外科的基本操作技术和技能课很感兴趣，应增加外科实践教学，特别是动物外科手术实验课。现在的外科基本操作技能实践课时不足，实践操作学生太多，学生实践操作时间过短，学生得不到实践机会，一旦走上临床，动手能力较差的缺陷暴露无遗。增加学生动手机会，定期开展外科实践技能和基本操作比赛。带教老师在每次操作比赛后，适时进行讨论与总结，让学生产生学有所用的感觉，形成良好的学习习惯，这样既可以提高外科教学的实践性，又增加学生对外科教学的学习兴趣。
作者：现代经济期刊李韵松 张长乐 单位：安徽医科大学第一附属医院普外科
