1材料与方法
1．1一般资料
取2013年8月－2014年1月清洗的腹腔镜手术器械500件，其中关节、齿槽类324件，管腔类176件，作为对照组。抽取2014年2月－6月清洗的腹腔镜手术器械500件，其中关节、齿槽类318件，管腔类182件，作为实验组。两组器械均为阑尾切除术、胆囊切除术所用，污染严重程度无显著差异。
1．2器械清洗质量检查方法及合格评定标准
对两组器械均采用放大镜目测方法检查器械的表面、关节处、齿槽处。放大镜目测标准:清洗后的器械表面外观洁净光亮、无血渍、无水垢，无残留物质，器械关节处和齿槽中无新鲜锈迹及黑色腐蚀斑点，上述几点都符合的器械视为目测合格，任何一点不符合的器械则视为目测不合格［2］。管腔类器械的检查方法用骨科不同型号的柯氏针做成的内蕊，从一端穿入另一端，再用蘸1∶50的润滑油湿纱布擦拭管腔内蕊，检查纱布的清洁度［3］。在两组器械内各抽取关节类20件、管腔类30件、齿槽类20件，合计140件，进行残留血红蛋白检测，检测的部位为轴节、齿槽和管腔内壁。残留血红蛋白检测法，是根据颜色的变化及显色的时间判断血红蛋白残留量，测试没有变色，判断为合格［4］。
1．3调查方法
由专人负责对机械清洗后的腹腔镜器械不合格情况进行统计分析，并制订对策。实验组按照对策加强腹腔镜器械清洗的管理。最后，比较两组腹腔镜器械清洗不合格情况。
1．4制订对策
1)及时回收使用后的腹腔镜器械:医院消毒供应中心与手术室应有密切联系方式，手术室的腔镜使用情况，消毒供应中心随时掌握，尽快对腹腔镜器械回收处理。2)对使用后的腔镜器械及时保湿，并且保湿方法正确:选用专门的保湿液效果最佳，它能有效地降解蛋白质、糖类等，迅速分解器械表面的血液、黏液、组织，且对器械无损害，不可用酶液加自来水配制成保湿液，易生成锈斑。3)对器械进行预清洗:用适宜温度的流动水及选用适当的清洗工具，对器械的关键部位、精细部位进行重点刷洗处理。流动水及酶液均保持在20～40℃，此范围内，温度越高越好。用软硬合适的毛刷在酶液面下刷洗关节缝隙、齿槽等部位，用牙签或针挑除器械精细部位残留的纤维组织，具有很强的针对性，简单易操作，能弥补机器清洗复杂器械的不稳定性。使用高压水枪冲洗管腔器械，腔镜器械的组件中，多数带有管腔，且污染比较严重，高压水枪对管腔器械的反复冲洗，能将超声后的脱落物彻底冲洗干净。4)人工清洗流程按标准:对腹腔镜器械的光学目镜、导光束及电极连接线等部件，只能采用人工清洗。制定标准的人工清洗流程，如从浸泡时间、配制酶液浓度、及时更换浸泡液等方面细化标准，能达到较好的清洗效果。5)正确装载固定入架清洗:工作人员应根据生产厂家说明指南使用内镜器械支架，将器械正确规范装载［5］，固定入机清洗，避免因水压过大冲刷器械滑脱移位。每次装载完毕，工作人员均应用手转动喷淋臂，检查和确认喷淋臂转动无阻碍。
2结果
两组腹腔镜器械清洗不合格情况比较。干预后实验组不合格情况明显低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义(P＜0．05)。
3讨论
清洗腹腔镜器械不合格因素的产生与工作人员有关，具体原因如下。①使用后的器械未及时回收:现国内部分医院手术室与消毒供应中心位置相距太远或涉及到人力物力的原因，不能做到即时回收。器械的表面、关节处、齿槽及管腔内壁被脓液、血液及黏液污染，因不能及时回收处理，易形成干涸的有机物，导致清洗不合格。②未保湿处理或保湿方法不正确:医院在定时回收的条件下，器械一般要大于4～8h才能得到处理，器械如不保湿处理或保湿方法不正确，导致清洗不合格。③器械无预清洗及无高压水枪冲洗:预清洗意识欠缺，回收后的器械未先去除污物，上机清洗前未先使用高压水枪冲洗管腔类器械，大量的有机污物附着在管腔内壁，正常水压很难彻底清洗干净，直接进机清洗，影响清洗效果。④人工清洗流程未按标准:对腹腔镜器械的不耐湿耐热的部件，只能采用人工清洗，人工清洗时其随意性较大，清洗质量会受到影响。⑤装载固定方法不正确:腹腔镜器械能机洗的部件装入腔镜清洗架清洗时，未按厂家指导说明书进行装载固定入机清洗，导致清洗时器械滑脱移动，未得到充分的冲刷导致清洗不合格。在清洗过程中加强以下几方面的管理:①对腔镜器械的使用者进行宣教教育，讲解清洗腹腔镜器械的意义和重要性，清洗不合格会导致灭菌失败。器械的预处理从使用开始，使用者利用手术台上现有设施，对器械随时清理，为下一步的清洗打下良好的基础;尽早回收处理器械。使用后的器械在＜1h进行清洗处理，其清洗合格率为99．2%，在＞1h进行清洗处理，其清洗合格率下降到63．93%［6］，及时回收，对清洗合格非常重要。②手工预清洗并注意精细部位的处理。最新的观点认为，消毒供应中心清洗器械时，能用机器清洗的尽量选择全自动机器清洗，而不提倡用手工清洗。但由于腹腔镜器械的结构特殊性，有光学目镜及带电源部件，必须进行手工清洗;结构精密、复杂的组件，用基本清洗工具仅能洗净器械的表面和大的内腔，而细小的管腔及关节的缝隙、齿槽等部位，先行手工预清洗，对管腔类器械进行超声和高压水枪冲洗等步骤，是作为腹腔镜器械机器清洗的补充，达到最好的效果。③腹腔镜器械入全自动清洗机清洗时，正确装载固定是清洗的关键。国内外各大厂家生产的清洗机所配的腔镜清洗架结构，在处理器械的固定方面有所差异，其中洁净的腔镜清洗架固定效果好，尤其对小配件的固定比较牢固，装载简单易行。但由于工作量大或责任心等原因，清洗人员在装载入机时为省时省力，导致入机清洗时不按要求进行固定装载，对此需提高清洗人员的认识，自觉遵照规程工作，保证清洗质量。④污物要保持湿润，防止干燥，如不能在1～2h内及时清洁，必须进行适当的保湿［7］。保湿方法以浸泡效果最好，喷涂次之，湿毛巾覆盖较差［8］，可根据实际情况选择合适的保湿方法。本次调查显示，根据造成腹腔镜器械清洗不合格的原因，实施针对性对策，加强医务人员的专业培训、注意清洗中的细节问题等，提高了腹腔镜手术器械的清洗质量。
作者：罗晚媛 刘小红 唐莹 单位：解放军第421医院消毒供应室
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