1临床资料
1.1一般资料
本组69例，年龄18～37岁，平均(25.70±3.99)岁，孕期8～36周，平均(21.96±6.73)周。肾脏、输尿管结石共36例，其中左侧8例，右侧22例，双侧6例；肾积水共31例，其中左侧3例，右侧13例，双侧15例；泌尿系感染2例。本组病例保守治疗6例，手术治疗63例，1例行肾穿刺引流术，1例人工流产后行肾盂成形术，61例行输尿管双J管置入术，其中右侧31例，左侧9例，双侧21例。
1.2手术方法
手术过程中，请产科医生全程监测胎心和宫缩，孕妇取截石位，用2％利多卡因凝胶对尿道黏膜进行局麻后置入膀胱镜，寻找患侧输尿管开口，置入F6双J管，手术一般15分钟左右结束，术后常规留置导尿管。
2围术期管理
2.1术前管理
2.1.1术前症状管理
因长时间肾绞痛会诱发子宫收缩，造成孕妇流产，危及母子安全[2]，临床上常应用黄体酮等解痉止痛药物，向患者及家属介绍黄体酮对肾绞痛有较好的解痉镇痛效果，并且对于胎儿较为安全，可以多次使用。入院后，进行常规检查，彩超检查孕妇泌尿系及胎儿情况，进行胎心检测，查尿常规、尿培养等，大多数肾绞痛孕妇合并泌尿系感染，需给予抗感染治疗，首选青霉素或红霉素，对青霉素过敏者可选用头孢类抗生素[4]，感染者控制后再进行手术。
2.1.2术前健康宣教
术前幻灯讲解疾病注意事项、介绍手术方法及术后注意事项，向患者讲解局麻下放置输尿管支架管对患者及胎儿影响很小，以减轻患者心理负担。术前会阴部备皮，常规做胎心监测，了解胎儿情况。
2.2术后管理
2.2.1生命体征监测
心电监护，注意观察患者体温、心率、呼吸、血压变化及胎心、胎动情况。
2.2.2体位管理
双J管置入术后患者尽早取半卧位，上半身抬高呈30°～50°[5]，指导患者起床活动时注意扶稳后再起身，必要时寻求帮助。向患者及家属讲解采取此种体位的重要性，是由于输尿管内放置双J管后，膀胱和肾盂连通，暂时破坏了输尿管的抗返流结构，当膀胱内储尿时，特别是平卧位甚至头低脚高位时，可使膀胱内尿液返流回肾盂，对肾积水和肾功能恢复不利。留置双J管期间应避免剧烈活动，不要做大幅度、猛烈的弯腰动作及重体力劳动，防止双J管移位、脱出和损伤尿路黏膜；患者如出现尿路刺激征可能与输尿管支架管位置下移刺激膀胱三角区有关，可嘱患者调整体位。
2.2.3尿液的观察及排尿注意事项
观察患者的尿量、颜色，尿量应≥2000ml/天，留置双J管后尿色多为淡红色，向患者及家属讲解尿的颜色与留置双J管有关，不要紧张。一般留置尿管1～2天，注意保持引流通畅，拔尿管后有尿意即应排尿，无尿意时亦应定时排尿，卧位时应避免用力排尿，保持膀胱处于低压状态，以免造成膀胱尿液返流[6]。为减轻双J管对膀胱的刺激，排尿时不要一次排完，避免双J管尾端摩擦刺激膀胱壁。若有排尿不受控制、尿失禁等症状发生，应考虑输尿管支架管移位、脱出，应尽快到医院处理。若发现腰部胀痛、尿液混浊、发热等不适症状应考虑泌尿系感染发生，需及时到医院就诊[7]。
2.2.4饮食指导
再次向患者及家属讲解饮食要求，并对患者及家属进行提问，了解掌握情况；走廊使用移动护理车幻灯自动放映围术期的注意事项；指导患者术后即可进食、饮水，饮水量≥2500～3000ml/d。多进食富含纤维素食物，保持大便通畅，避免排大便时费力造成输尿管支架管移位或脱出。
2.2.5心理护理
妊娠时合并肾绞痛时，患者除了担心自身外，尤其担心手术及麻醉对胎儿的影响，因此要加强对患者及家属的宣教，向患者及家属介绍既往手术效果良好，减轻孕妇的心理压力，积极配合治疗。
2.2.6出院指导及随访
出院时交给患者注意事项卡片，书写出院后饮食、体位、复查时间及病区电话，患者可24h向病区电话咨询。患者出院后需预防感冒，注意卧床休息时保持上半身抬高30°～50°。生育满月后来院拔管，如有不适及时就诊。向患者宣教如不按时拔管有结石形成、拔管困难等并发症发生的可能。
2.2.7随访
督促患者按体位要求休息，随访时有7名患者体位不能坚持，给予讲解体位管理的重要性及不按体位要求的危害，提高患者体位依从性。1名患者出院后因发热来院，询问患者出院后前两周休息时上半身抬高，两周后未继续坚持，造成泌尿系感染，使用抗生素无效，来院治疗经指导体位，使用抗生素3天后体温稳定，白细胞计数下降。督促患者按时来院拔管，有2例患者因未按照约定的时间拔管，造成沿输尿管支架管走行处生成大量结石，造成拔管困难，延长住院时间，增加治疗费用。
3拔管护理
留置双J管需要定期于膀胱镜下换管，有条件者建议选取进口硅胶双J管（抗结石双J管），可以放置6个月以上，避免频繁更换[4]。孕妇生产满月后，住院复查超声或静脉肾盂造影，若未发现结石在局麻下拔除双J管，术后指导多饮水；若发现肾结石或输尿管结石存在，则积极治疗结石，取石后做结石成份分析，根据结石成份指导患者饮食，使用药物者暂停哺乳，乳汁采用吸奶器吸出。
4小结
本组病例显示怀孕合并肾绞痛患者主要集中于孕16周之后，右侧发生率偏高，可能与妊娠中晚期增大的子宫压迫所致有关[8]，因此妊娠中晚期须注意左侧卧位，减轻右旋的子宫对右输尿管的压迫，降低肾绞痛的发生率；同时建议孕16周孕检时增加泌尿系超声检查,及早发现并处理相关问题。妊娠合并肾绞痛留置双J管可暂时解决患者的疼痛等症状，生育满月后尽早来院处理结石或积水并拔管。我们通过对69例妊娠合并肾绞痛患者实施有效的观察和护理，指导正确的体位，出院后进行随访，继续坚持体位管理，加强各个环节的健康教育和心理指导，积极处理术后并发症，促进了患者的康复。
作者：李艳丽 娄小平 王金鑫 王云 吴凤梅 陈选英 邓艳艳 单位：郑州大学第一附属医院泌尿外科
