糖尿病作为终身疾病，不同程度患者每年医疗费用差异较大且基本稳定［６］。本文以天津市城乡居民和城镇职工参保糖尿病患者医疗费用发生额和医疗费用实际补偿比为切入点，实际测算天津市两个不同参保群体医疗保险保障水平差异，为进一步完善城乡统筹医疗保险制度提出对策和建议。
１材料与方法
１．１调查对象和方法自２０１０年开始天津市正式建立城乡居民医疗保险制度，该制度在推动参保人群市级全覆盖，提高城乡居民医疗保障水平有巨大推动作用，特别是天津市关于糖尿病等慢性疾病管理一直走在全国前列，但与城镇职工医疗医疗保障水平相比，城乡居民医疗保障水平存在明显差距。医疗保险实际补偿比指标主要指患者医疗保险基金报销额度与患者全部医疗服务费用之比，是区别于政策报销比，切实衡量患者实际医疗保障程度的重要指标，该指标受到越来越多专家学者的关注［７］。实际补偿比按照患者就诊类别不同又分为门特实际补偿比和住院实际补偿比［８－９］。本研究在天津市人力资源社会保障局和天津市医疗保险研究会帮助下，采用分层抽样方式，按照参保年份、参保类别、门特和住院类型三个变量收集天津市２０１２－２０１３年城镇职工和城乡居民参保糖尿病患者医疗费用发生金额、自费金额、基金支出、住院基金支出、门特基金支出等数据，对两种不同医疗保险制度下参保患者医疗保障水平和分布形态进行比较研究。其中２０１２年城镇职工和城乡居民两个参保群体分别提取６５５８条和６５９７条记录；２０１３年城镇职工和城乡居民两个参保群体分别提取６５６８条和６６５７条记录。门特和住院类别基本按３∶１提取。主要考核项目包括以下三部分内容：①城镇职工和城乡居民参保患者医疗费用比较；②城镇职工和城乡居民参保患者门特基金实际补偿比分布形态分析；③城镇职工和城乡居民参保患者住保基金实际补偿比分布形态分析。
１．２统计分析对所搜集到的数据通过Ｅｘｃｅｌ２００７和ＳＰＳＳ１７．０建立数据库，按照参保年份、参保类别和就医类型分类，同时进行频数统计和频数分布比较研究，得出相关结论。
２结果与分析
２．１不同参保群体医疗费用比较分析表１是不同参保类别和不同年份糖尿病患者就医时平均医疗费用项目。糖尿病患者医疗费用微观数据分析显示：不同年度城乡居民和城镇职工参保患者医疗费用变化不大，但这两年城镇职工参保患者费用远高于城乡居民参保患者费用水平。如城镇职工年度平均医疗费用比城乡居民患者大约高１万元左右；城镇职工每年药品费用比城乡及居民高约９４００元左右；但城镇职工医疗费用政策内自付比例比城乡居民大约低３０个百分点。
２．２不同参保群体门特基金实际补偿比分布形态比较由图１可知，分布形态方面，城乡居民和城镇职工糖尿病患者门特基金频数分布均呈左偏分布，说明大部分城镇职工和城乡居民门特基金实际补偿比集中，且处于较高水平；但仍可以明显看出城镇职工糖尿病患者门特基金平均实际补偿比城乡居民高约３０个百分点。２０１３年和２０１２年城乡居民和城镇职工糖尿病患者门特基金实际补偿比频分布形态在２年期间变化不大。２０１３年和２０１２年城乡居民参保患者门基金实际补偿比频数分布图显示：约５０％参保患者门特基金实际补偿比在４５％～５５％之间；１８．７７％的糖尿病患者门特基金实际补偿比均低于４０％；４％左右的尿病患者门特基金实际补偿比高于６０％；２０１３年和２０１２年城镇职工糖尿病患者门特基金实际补偿比分布图显示：城镇职工糖尿病患者门特基金实际补偿比频数分布图呈严重左偏分布，其中约７４．５％患者门特基金实际补偿比在７５％～９０％之间，远高于城乡居民保障水平；同时只有１５％的糖尿病患者门特基金实际补偿比均低于４０％。为进一步显示两个参保群体门特医疗保障水平，我们对城乡居民和城镇职工门特医保基金实际补偿比求均值可知，这两年城乡居民糖尿病患者实际补偿比（４４％）远低于城镇职工患者水平（７５％）。
２．３不同参保群体住院基金实际补偿比分布形态分析由图２可知，分布形态方面，城镇职工糖尿病患者住院基金频数分布均呈左偏分布，而城乡居民糖尿病患者住院基金频数分布类似于正态分布，说明大部分城镇职工住院基金实际补偿比较高，而城乡居民糖尿病患者住院基金实际补偿比分布更加均匀；同时城镇职工住院基金实际补偿比比城乡居民住院基金实际补偿比大约高２６个百分点。由图２可知，通过对城乡居民糖尿病患者住院基金实际补偿比频数分析可以发现，２０１３年有６１．５６％患者住院基金实际补偿比在３５％～５５％之间，相对于２０１２年的６１．４３％高出０．１３个百分点；同时７．２４％的糖尿病患者住院基金实际补偿比均低于３０％，该指标较２０１２年的７．３９％低０．１５个百分点，说明２０１３年城乡居民糖尿病患者住院基金实际补偿比较２０１２年有一定提升；通过对城镇职工糖尿病患者住院基金实际补偿比频数分析可以发现，２０１３年７３％的住院患者基金实际补偿比处于６５％～９０％之间；只有９．４％以上住院患者基金实际补偿低于５５％，城镇职工糖尿病患者住院基金实际补偿比高于城乡居民保障水平。为进一步显示两个参保群体住院医疗保障水平，我们对城乡居民和城镇职工门特医保基金实际补偿比求均值可知，城镇职工糖尿病患者住院基金平均实际补偿比（７１％）显著高于城乡居民住院基金平均补偿比（４５％）。
３讨论与建议
本研究利用天津市城镇职工和城乡居民糖尿病患者医疗费用支出和医保基金实际补偿比数据资料，对医疗保险城乡统筹背景下城镇职工和城乡居民医疗保障水平进行研究。研究发现城镇职工糖尿病患者平均每人年医疗费用明显高于城乡居民参保群体医疗费用水平，同时城镇职工医疗保险基金实际补偿比远高于城乡居民糖尿病患者保障水平。城乡医疗保险保障水平差异主要来源于我国长期二元医保制度发展，特别是在城乡居民医疗保险制度建立和发展阶段特别明显。在城乡统筹医疗保险制度背景下，为提高城乡居民糖尿病患者医疗保障水平，消除城乡医疗保险差异，切实保障不同参保群体医疗保险利益，我们认为应该从以下几方面做起：
３．１整合医疗保险政策标准，打破参保群体间福利分层在参保者缴费与补偿标准相统一原则指导下，结合区域经济发展水平，适度提高城乡居民医疗保险缴费水平；统一城乡居民和城镇职工医疗保险待遇标准，如统一定点医疗机构、统一医保“三目”目录，统一医疗费用报销标准；允许参保者自由选择缴费类型，打破传统固有的医疗保险福利分层［１０－１１］。
３．２淡化医疗保险政策报销比，采用实际补偿比作为考核指标采用科学、合理研究方法确定医疗保险实际补偿比影响因素及影响程度，降低患者医疗保险实际补偿比提高的不利影响；同时将实际补偿比作为医保制度改善程度的测量指标［１２］，加大实际补偿比考核力度指导医保制度公平、可持续发展。
３．３加强农村基本医疗服务系统建设，缩小城乡医疗服务差距加强农村卫生机构建设和医保定点服务机构建设，从卫生医疗服务机构、医疗信息系统、医药供应系统等多角度全面提升农村基本医疗服务体系建设，是提高农村居民医疗保障水平的根本［１３］。
３．４构建多层次医保监督管理体系，控制医保基金过度支出与农村相比，城市医疗药品供应更为充足，更容易出现过度医疗和骗保时间，使医保基金被过度支出。从医疗保险监管法律法规、医院、患者三个角度构建多层次医保监督管体系，增强医国际管理论文疗违法行为惩罚力度和透明度，合理控制医保基金支出增长速度［１４］。
作者:徐爱好 张再生 赵蕴 刘俊 单位:天津大学管理与经济学部
