一、我国农民工医疗保险现状
我国社会医疗保险制度规定，用人单位必须为所雇佣的农民工办理医疗保险参保手续，并按规定缴纳医疗保险费。当农民工和用人单位解除劳动关系后，可按灵活就业人员的参保规定接续医疗保险关系。2012年，农民工被雇主或用人单位拖欠工资的占0.5%，比2011年下降了0.3个百分点。2012年建筑业农民工被拖欠工资的占1.5%，比2011年下降0.4个百分点。这表明，近两年解决和遏制拖欠农民工工资的一系列政策措施取得了明显成效。与此同时，2012年农民工签订劳动合同状况却没有明显改善，农民工与雇主或用人单位签订劳动合同的占43.9%，与2011年基本持平，外出农民工与雇主或用人单位签订劳动合同的比例变化不大，没有明显改善，农民工参保率不容乐观。此外，新型农村合作医疗保险制度的出台，一定程度解决了农民工的医疗困难，但在实施的过程中存在一些问题:由于这一措施主要针对农村常住人群，忽视了流动性强的农民工群体，使得农民工只能够享受到原属地的医疗保障，而无法享受在务工地点的医疗保障;农民工处于医疗保障制度的边缘，城镇社区卫生服务也没有把他们的常规疾病纳入管理之中，农民工生病了也只能报销住院费用，门诊医疗费用仍然要由自己承担。医疗保险属地化管理和医疗保障覆盖面狭窄等问题是农民工难以享受到医疗保障待遇的重要障碍。
二、我国农民工医疗保险缺失的原因分析
(一)需求层面
1.农民工收入偏低导致需求不足
收入水平是影响医疗保险需求量和居民参保积极性的重要因素。收入水平和医疗保险的需求量呈正相关关系。2013年，农民工月均收入是2609元，比2012年增加319元。从农民工居住情况看，2013年全国农民工监测调查报告显示，49.5%的农民工由雇主或用人单位提供免费住宿，同比下降了0.4个百分点;9.2%的农民工雇主或用人单位不提供住宿，但有住房补贴，同比提高了0.4个百分点;41.3%的农民工雇主或单位不提供住宿也没有住房补贴。在当今物价水平较高、医疗费用昂贵的情况下，农民工的工资只能覆盖基本生活开销，根本担负不起医疗费用。收入水平低是限制他们参加医疗保险的主要原因之一，因此农民工对于医疗保险的需求比较低。
2.外部性导致需求不足
解决好农民工医疗保险问题对社会具有重大的意义，能够推进城市化进程、统筹城乡发展、促进社会和谐，维护公平正义，这在经济学上称为具有“正外部性”，农民工医疗保险的正外部性表明，这种产品产生的社会价值要大于农民工的私人价值，由于农民工实际享受不到这种外部受益或者说受益很小，从而导致农民工对医疗保险需求不足。需求曲线(D私人价值)并不反映一种物品的社会价值。由于农民工医疗保险的社会价值大于私人价值，因此社会价值曲线在需求曲线之上。在社会价值曲线和供给曲线(代表成本)相交点得出了最适量。因此，社会最适量大于私人市场决定的数量。由于农民工收入偏低导致需求不足的问题，需求曲线与供给曲线相交，虽然达到均衡量，但是农民工医疗保险的数量没有达到社会最优的产量，所以可以通过有效措施来缓解需求不足的问题，增加农民工对医疗保险的需求。
(二)供给层面
1.企业与农民工之间的市场化劳动关系不平等
在城市劳动力市场上，农民工作为劳动力的供给方，在劳动力供求关系中处于明显的弱势地位，农民工自身文化教育水平不高，法律意识、维权意识淡薄，进一步加剧了供求双方地位不平等的现状。许多企业尤其是私营企业，很少甚至没有与农民工签订劳动合同，逃避企业责任，导致企业欠薪、工伤事故、盘剥农民工利益的事件司空见惯，从而使得农民工的劳动权益遭到侵害，越来越多的劳动争议事件出现，导致劳资矛盾加深。
2.医疗保障项目与农民工实际需求相脱节
目前，各地实行的农民工医疗保险方案大体以“不建立个人账户，只建统筹基金”为原则，实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法，来解决我国农民工整体流动频繁、劳动关系不稳定、社会保险账户接续困难等问题，但是，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。然而，我国80后、90后的新生代农民工，已经占到农民工总数的70%以上，青壮年居多，这类人群身体素质良好，大病住院与特殊门诊的概率相对较低，而常规疾病门诊则不可避免。因此，农民工实际更需要的是常规门诊的医疗保障，我国农民工医疗保障并没有在小病医疗报销方面做到足够的覆盖。
(三)农民工自身层面
我国农民工大多受教育程度较低，据调查，农民工初中及以下学历达70%以上。受教育程度低一方面导致他们对现有医疗保障政策的缺乏了解和认识;另一方面导致农民工缺乏维权意识，与用人单位的“博弈”之中处于被动地位，在用人单位侵犯农民工合法医疗保障权益时，缺乏必要的法律知识来保护自己。
(四)政府层面
国家对医疗保险方面的财政投入不足，是制约农民工医疗保险实施效果的关键因素。当前，我国农民工所参加的一部分医疗保险，不仅缴费比例高，而且采取以企业缴费为主的方式，这大大加重了企业的负担，阻碍了农民工医疗保险的顺利推进，并且从某种程度上也暴露了国家对农民工医疗保险投入方面的不足。政府对于农民工医疗保险不仅应该负有组织和管理责任，也要提供必要的财政支持。根据财政部的统计数据，2012年政府累计财政收入117209.75亿元，全国性财政支出为125712.25亿元，其中医疗卫生支出和社会保障与就业支出分别为2048.2亿元和5753.73亿元，两者之和仅占财政支出的6.21%。政府在医疗方面的投入占财政支出的比重较少，农民工个人的经济负担越来越重。长此以往，贫富差距越来越大，富人几乎垄断了医疗资源，收入水平较低的农民工将无力承担医疗保障费用，无法享受医疗资源，社会不公平现象会日益严重。医疗卫生事业是关乎人民切身利益的大事，是民生的重大课题，本应得到政府的财政支持，然而，虽然近年来政府不断推行医疗改革，但医疗投入还处于较低的层次水平，农民工“看病难，看病贵”已经成为一个不容忽视的社会问题。
三、农民工维权与企业拖欠的博弈论分析
农民工维权有两种可供选择的策略，“维权”和“不维权”，企业也有两种策略，“不拖欠”和“拖欠”。农民工维权方式包括向政府有关部门举报、法院起诉，向新闻媒体投诉，但这需要耗费一定的人力和时间成本，假定这些成本可以货币化为Cf。如果农民工选择不维权，即不向企业要求缴纳医保，企业选择拖欠的情况下，农民工付出的成本几乎为0。假设企业在农民工维权时付出的成本为Ce1，拖欠医保本身的成本为0，但是由于农民工维权行为可能造成企业名誉上的损失，同时也有可能引起政府的介入，这部分成本把它货币化为Ce2，于是产生了如下表1的博弈矩阵：在这个博弈矩阵中，有唯一的纳什均衡(不维权，拖欠)，它与另一个矩阵(不维权，不拖欠)一样为零和博弈，是有效率的。另外两组博弈矩阵(维权，不拖欠)和(维权，拖欠)，它们的收益分别为－Cf和－Cf－Ce2，两者均为负数，是无效率的。在现实社会中，一般企业都会采取“拖欠”策略，因为在“民工潮”时期，劳动供给大于需求，农民工总是处于不利地位。现在假设Ce2＜Ce1，那么“拖欠”就是企业的占优策略，(不维权，拖欠)成了企业博弈的优势均衡。这时，(0，0)这组收益矩阵对农民工毫无益处。另一方面，在企业实施“拖欠”策略时，就算农民工维权，企业也只损失Ce2，而农民工却要为此付出代价Cf，在工资本来就微薄的情况下，农民工是无力承担这种效率损失的，因此，无论哪种情况下，只要企业坚持拖欠，农民工总是处于不利地位。
四、解决我国农民工医疗保障缺失的对策
(一)提高农民工收入水平
要提高农民工的收入水平，减少直至消除各种歧视农民工的现象，实现外来农民工与本地户籍人员的同工同酬、待遇均等。加强农民工的就业技能培训，使农民工不仅能够在城市中就业，而且有能力选择薪水更高的职业、岗位，有能力在就业、创业中进入中高收入者行列。此外，还应为农民工提供全方位、高质量的公共服务，降低农民工在城市的生活成本，切实提升农民工的生活水平。只有这样，农民工才能在维持最基本生活需要的前提下，拿出一部分资金购买医疗保险，以保障未来的生活福利水平。
(二)加强对用人单位的监督管理
参加医疗保险和工伤保险是农民工正常享有的权利，然而用人单位是“理性经济人”，认为让农民工参与这类缴费性的社会保险，很大程度上增加了人力成本。为了降低成本，用人单位在和农民工签订劳动合同时，经常性地规避保险内容，容易忽视农民工的权益。政府和监管部门要完善法律法规，加强监督管理，对社会用人单位针对农民工的歧视和不公行为予以严惩。
(三)扩大农民工医保项目范围
为了使流动性强，在城市没有固定工作、收入以及住所的农民工享受到合理的医疗保障，可以借鉴先进地区经验，如上海，建立了独立于城镇职工医保体系之外的具有过渡性质的综合医疗保险，除了为农民工提供“保大病”的医疗保障之外，还注重解决农民工的日常小病诊疗需求，把农民工医疗保险覆盖范围从保大病扩展为既保住院服务又保门诊服务。“保大病”和“保小病”相结合的制度设计更能满足农民工的实际需要，也便于未来与其他医疗保险制度的接轨。再如深圳，农民工医疗保险制度中不仅提供住院医疗报销，而且还提供门诊医疗报销，这种安排可能更符合农民工的现实需求。目前，深圳市农民工医疗保险参保人每月所缴纳的12元医疗保险费中，有一半被划拨到门诊医疗费用部分，另外一半中，有5元划拨到住院医疗费用部分，剩下的用于调剂。
作者：吴杰 单位：上海海事大学
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