1建立一个自动化系统
将医疗人员的活动与患者的行为联系起来，利用计算机技术建立一个自动化系统，是结局管理的重要组成部分。该系统以决策支持为基础，多渠道、多时点地收集信息，通过若干数据库和逻辑路径的智能联合，开展数据的收集、录入、分析和提取，允许多用户同时共享信息，以加强临床和管理的决策过程。具体来讲，数据采集的成本必须降至最低，数据分析所使用的复杂逻辑编程工具必须强大而灵活，各种报告和决策支持工具应该快速开发和部署。
2持续不断地改进结局质量
结局管理将患者、医生和自动化系统在信息循环中相链接，以医疗过程为导向，及时报告关键风险因素和患者病情的变化情况。通过生成的事实和见解，结局管理最终帮助人们做出更合理的决策，以达到持续质量改进(continuousqualityimprove-ment)［9］。要注意的是，由于结局管理只是以接受医疗服务的患者为基础，并不包含未经治疗的自然病程所带来的信息，因此关于治疗措施有效性和其他方面的结论要谨慎得出。总之，结局管理是一个质量不断改善提高的动态过程，是一个连续不断的反馈系统，而不仅仅是孤立的研究或管理项目［3］。
3结局管理在中医药领域应用的设想
改善患者生存质量，实现患者利益最大化，是结局管理的最初由来，也是结局管理的最终目的。参考现有研究成果，将结局管理作为对中医治疗过程中所产生的结局进行管理的工具，我们认为可以从以下几方面予以考虑。
3.1结局管理模型的描绘与实现
可以综合参考Perkins［5］与Hodegs［10］提出的结局管理模型和结局管理系统模型，尝试设计中医药领域的结局管理模型。根据结局管理的最终目的，“患者的最终结局”是核心内容，至少要在初始治疗时和治疗结束时两次评估患者的健康结局。整个结局管理模型实质上是医疗服务的设计与活动，包括患者的特征与需求，患者与医生的互动，服务质量与成本效益的评估，基于数据分析结果而做到连续不断的质量改进。
3.2结局管理基本要素的具体化
3.2.1结局评估的内容与方法确定收集数据的时间间隔，如患者初次治疗时、第3次治疗时和第5次治疗时，以后依据患者病情不定期收集数据，每次收集数据时间限定在5分钟之内，这样可以有效地减轻医生和患者的负担，最大限度地降低收集数据的成本。患者初次治疗时，包括人口学资料、既往治疗史、治疗目的、治疗优势、退出风险、复发风险、病情严重程度等，都要进行评估。患者治疗期间，使用相关量表评估患者的健康状态、病情进展、所接受的医疗服务及治疗满意度。患者报告的症状和生存质量改善是评估内容的重点，同时医生也可以使用简单的问卷对患者的健康状态、病情进展、预后进行评估，以加强预测。
3.2.2数据的提炼加工方法有关治疗措施的标准、指南以及必须遵守的规则，虽然被许多医生当作“参考书”，但临床应用时仍然存在争议。因此，在临床实践中医生往往将遇到的情况全部描述出来，这就导致了医疗记录是模糊的、不确定的。以这些临床描述和观察为基础，从中提炼出所谓可靠的数据，再转入到计算机数据库，可能是结局管理系统面临的最大的技术障碍。
3.2.3强大的数据知识库知识库的建立在结局管理中是非常必要的，包括传统的数据库领域和用于决策的人工智能领域。例如，Brown［6］介绍的一家名为PBH的行为健康管理公司的结局管理系统，就有一个超过15000例样本的数据知识库，为病情变化轨迹的建模提供依据;还有一个未经任何心理治疗的正常志愿者数据知识库，用于评估正常状态和临床严重程度之间的截点，通过追踪每个患者相对于正常人的病情改善程度，帮助医生决定患者是否需要继续接受治疗。
3.2.4性能指标和决策支持工具性能指标和决策支持工具是结局管理的关键要素。性能指标是从一个阶段到下一阶段结局测量的变化情况。除非我们知道这种变化的合理预期水平，否则结局就无法解释。PBH的结局管理系统推荐使用病例组合模型(case-mixmodel)，即使用最初数据预测治疗结束时患者性能指标的变化［6］。患者最初几次治疗后的病情变化轨迹，可以帮助判断患者治疗初期的反应以及是否有必要调整治疗方案。PBH的结局管理系统还通过病例组合模型回归方程对最终治疗结局的预测，帮助及早发现有脱落风险的患者，使他们避免提前终止治疗［6］。Toche-Manley［7］介绍的PolarisCD结局管理系统将患者按照脱落风险的低危、中危、高危进行分类，通过分析脱落病例特征与PolarisCD初始评估内容的相关性，提示患者的脱落风险水平，使医生意识到有必要对高脱落风险病例进行激励访谈(motivationalinterviewing)。PolarisCD系统还做到了问题—治疗匹配，具体来讲，就是“什么样的患者”可能对“什么样的治疗”有效，这种治疗能够达到“什么样的目标”，以此决定患者是否需要增加个性化治疗［7］。有效的决策支持工具可以帮助改善结局和更有效地进行资源分配。可能提前终止治疗的患者，也是最可能在进一步治疗中有较大获益的患者;初期治疗效果不明显却有可能在后续治疗中病情有较大改善的患者，应该获得更好的治疗条件和更严格的治疗措施，甚或有必要进行特殊的治疗监测;病情显著改善、进一步治疗不太可能获得更明显效果的患者，就要权衡是否有必要继续治疗。决策支持工具就是潜在地将资源提供给那些最需要帮助的患者和最有可能获得收益的患者。
3.2.5性能反馈与报告生成性能反馈主要是指将以结局为基础的信息提供给决策者，能够基于某些临床变量追踪和识别高危患者，以更好地计划和监测治疗。PBH的结局管理系统按报告生成的时间，可以分为日报告、周报告和月报告［6］。日报告与周报告类似，对最近的患者评估数据和医生评估数据进行扫描，分析风险指标，预测病情变化轨迹，生成高危患者个性化的临床报告。月报告有两套，一个是针对已结束治疗的患者结局的总报告，另一个是针对治疗中的患者结局变化指数的报告。PolarisCD结局管理系统按报告特点分为临床报告、运行报告和程序层次总报告［7］。临床报告对治疗方案和监测提供详细的信息，在患者每次完成评估后就立即生成;运行报告显示在过去1周、4周或1年内完成实时评估的患者百分比;程序层次总报告概括了患者的人口学特征、治疗目标、初始时病情严重程度、治疗过程、治疗措施变化的原因、治疗优势，还包括治疗满意度、随病情严重程度变化的临床结局等信息。结局管理系统生成的报告会及时反馈给决策者，以便他们不断地调整治疗方案。与那些不根据反馈而治疗的患者相比，前者病情改善程度要高于后者，这也暗示结局管理在医疗服务领域是一项有前途的项目。本文来自于《中医》杂志。中医杂志简介详见
4小结
综上所述，结局管理是一个动态的综合过程，是多种方法的联合应用以监测和改善患者生存质量。结局管理能够使医生更快捷准确地评估患者的健康状态，帮助制定治疗方案、掌握病情进展、证实健康结局;结局管理能够使医患双方更为满意，在做出医疗决策时，个人与社会的价值会更合理地加以权衡，促进医疗资源的合理配置。当然结局管理的开发和执行在现实中也存在一定的挑战。首先，结局管理跨越了诸多活动，并不是一个工具或一种方法能够完成的，这就在方法学方面带来了诸多难题;其次，结局管理不但要求患者具有良好的依从性，而且医生也要认真实施和配合，所以在执行力度方面也存在一定的难度。因此，结局管理要依赖于多学科人员的紧密合作，还要对包括患者和医生在内的所有涉及到的人员进行培训和引导，才能保证结局管理的顺利实施。虽然结局管理涉及到的方法学还有待完善和验证，但使用结局管理来监测治疗过程越来越多地得到医生、患者、医疗保险机构和政府部门的支持和鼓励。结局管理的最大特点就是从真实世界收集数据，临床医生将源于成千上万患者实际治疗中得出的重要信息再反馈应用到患者，以增强临床实践能力。这种将科研成果向循证实践的转化，正是中医真实世界临床科研新范式的现实反映，随着中医临床科研信息系统研究的不断深入，在不久的将来，结局管理就会嵌入到该系统，这将更有利于提高辨证论治个体化诊疗的疗效评价水平。
作者：张艳宏 刘保延 谢琪 张润顺 周雪忠 王斌 赵玉凤 刘岩
