对于局部晚期或者不能手术的肺癌患者，目前放射治疗仍是重要的局部治疗手段。有研究发现肿瘤局部控制率和患者生存率的提高与放疗剂量密切相关，但是随着放射治疗剂量的增加，必然增加正常组织受量，引起急性放射性肺炎、放射性肺纤维化［１］。单光子发射计算机断层成像术（ＳＰＥＣＴ）肺灌注显像能反映区域肺组织的功能状况，为优化放射治疗计划提供依据。本研究探讨肺灌注显像优化放射治疗计划在减轻肺癌患者放射性肺损伤方面的临床价值。
１资料与方法
１．１临床资料：２０１３年５月至２０１５年７月在本院收治的局部晚期肺癌首程放射治疗患者４２例，其中男性３４例，女性８例；鳞癌２４例，腺癌１８例；Ⅲａ期１６例，Ⅲｂ期２６例；中央型２６例，周围型１６例。所有患者年龄≤７０岁，美国东部肿瘤协作组（ＥＣＯＧ）评分≤２，血常规白细胞（ＷＢＣ）＞４．０×１０９／Ｌ，血红蛋白（Ｈｂ）＞９０ｇ／Ｌ，血小板（ＰＬＴ）＞１００×１０９／Ｌ。肝肾功能及心电图正常；无其他系统疾病。１．２放疗方案：所有患者均签署接受放射治疗的知情同意书。将患者随机分为试验组和对照组。２组患者的一般情况（性别、年龄、ＥＣＯＧ）、病理类型、肿瘤部位、慢性阻塞性肺疾病、吸烟史方面均有可比性。患者仰卧位，放射治疗专用体架及热塑记忆体膜固定，三维激光灯定位标记点。在平静呼吸下行ＣＴ定位扫描，扫描范围：环状软骨至肝下缘，ＣＴ的断层层厚０．５ｃｍ。将获得的ＣＴ图像传输至ＰｈｉｌｉｐｓＰｉｎｎａｃｌｅ计划系统。由２名放疗医师共同完成靶区勾画，根据ＣＴ图像勾画大体肿瘤体积（ＧＴＶ），勾画肺内原发病灶的ＣＴ窗位：－１６００，窗宽：６００；勾画纵隔病灶、区域淋巴结的ＣＴ窗位：２０，窗宽４００。ＧＴＶ外放１０～１５ｍｍ，得到计划靶体积（ＰＴＶ），制定放疗计划，行适形放射治疗。按双肺Ｖ２０≤３０％、脊髓最大量≤４５Ｇｙ给定放射治疗总剂量，且放疗总剂量≤７０Ｇｙ。１．３ＳＰＥＣＴ肺灌注图像与ＣＴ定位图像的异机融合：显像剂为９９Ｔｃｍ，人血清大颗粒聚合白蛋白（ＭＡＡ）。试验组患者保持ＣＴ定位时相同体位，按文献［２］方法，经肘静脉缓慢注射９９Ｔｃｍ，ＭＡＡ后即刻进行前、后、左前斜、左后斜、右前斜、右后斜、左侧位、右侧位８个体位的肺静态图像采集。将获得的ＳＰＥＣＴ肺灌注图像数据也传输至ＰｈｉｌｉｐｓＰｉｎｎａｃｌｅ计划系统。根据ＣＴ定位和肺灌注显像所作的皮肤标记作为外标记点，依此进行手动融合。１．４ＳＰＥＣＴ肺灌注与ＣＴ异机融合图像分析：依据ＳＰＥＣＴ肺灌注图像，按文献［２］方法确定功能肺区域（ＦＬ）和非功能肺区域（ＮＦＬ）。功能肺的放射性计数为最大放射性计数的３０％以上（包括３０％）。然后按灌注缺损区与肿瘤病灶的大小关系将肺灌注缺损分为４级：０级为无灌注缺损；１级为肿瘤及其周围局部肺灌注缺损；２级为达１叶肺灌注缺损；３级为超过１叶肺灌注缺损。１．５放射治疗计划优化：试验组依据ＳＰＥＣＴ肺灌注图像提供的肺功能信息优化放疗计划，优化的目标是在保证ＰＴＶ放射治疗剂量的基础上减少功能肺的受量。优化放射治疗计划时，遵循的原则是：①危及器官如脊髓、心脏、食管放疗剂量控制在安全范围之内；②在选择照射野角度时，尽可能避开功能肺区域，选择非功能肺区域；③双肺Ｖ２０控制在３０％以内，以降低肺Ｖ２０为主；④９５％等剂量曲线包绕靶区。１．６疗效及放射性损伤评价：放射治疗结束后３～４周复查胸部ＣＴ进行近期疗效评定。每２个月随访１次。随访时间为５～８个月，中位随访时间为６个月。按照实体瘤的疗效评价标准（ＲＥＣＩＳＴ）评估疗效。临床完全缓解（ＣＲ）、临床部分缓解（ＰＲ）、病情稳定（ＳＤ）、疾病进展（ＰＤ）。ＣＲ＋ＰＲ均计入有效组，ＳＤ＋ＰＤ均计入无效组。急性放射性肺炎分级评价采用美国肿瘤放射治疗协作组织（ＲＴＯＧ）急性放射损伤分级标准。１．７统计学处理：采用ＳＰＳＳ１９．０统计软件进行数据分析。采用Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法对疗效、放射性肺损伤进行分析。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１试验组患者肺灌注缺损情况：２１例试验组患者均表现出程度不等的肺灌注缺损，其中１级７例，２级１１例，３级３例。而其中中央型肺癌的患者灌注受损较重，受损范围为２级以上者占８５％（１１／１３），而周围型肺癌为３８％（３／８）（Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法，Ｐ＝０．０４２）。２．２２组患者近期疗效比较：试验组ＣＲ２例，ＰＲ１４例，ＳＤ５例，ＰＤ０例，常规组ＣＲ１例，ＰＲ１６例，ＳＤ４例，ＰＤ０例，差异无统计学意义（χ２＝０．０００，Ｐ＝１．０００）。２．３２组患者的不良反应比较：急性放射性肺损伤，试验组发生率４３％（９／２１），其中１级５例，２级４例；对照组发生率５７％（１２／２１），其中１级６例，２级３例，３级３例；２组患者均无３级以上放射性肺损伤发生，差异有统计学意义（χ２＝６．２８６，Ｐ＝０．０１２）。
３讨论
胸部肿瘤放射治疗后引起的的主要并发症为急性放射性肺炎及放射性肺纤维化，常发生在放射治疗结束后３～６个月［３］，表现为非特异性呼吸道症状，可有发热、咳嗽、咳痰、胸痛、气短、咯血等。严重者可出现高热、合并细菌感染、急性呼吸衰竭等，甚至危及患者生命。有报道称接受根治性放疗的肺癌患者发生放射性肺损伤比率约为１３％～３７％［４］。因此，预防和减少放射性肺损伤发生极为重要。通常制定放射治疗计划依靠胸部ＣＴ所显示的解剖结构，而忽略了肿瘤周围肺组织的功能变化。ＳＰＥＣＴ肺灌注显像是通过放射性核素在肺内分布不同显示各部位的血流状况，反映局部肺组织功能的情况。本研究试验组２１例患者均表现出不同程度的肺灌注稀疏或缺损改变，与周围型肺癌相比，中央型肺灌注缺损更明显（Ｐ＜０．０５），而严重的肺灌注缺损均发生在中央型肺癌患者，这与文献［２］报道一致。如果使射线主要穿过灌注缺损或稀疏区就能更好地保护肺功能，从而降低放射性肺炎的发生率和程度。本研究通过降低试验组功能肺的照射体积剂量，在不降低疗效的基础上，患者放射性肺损伤发生率有所降低，表明设计放射治疗计划时使射线尽可能地穿过非功能区而降低功能肺的照射体积剂量，从而减轻放射性肺损伤的严重程度［４］。放射治疗是肺癌患者重要的治疗手段，有近２／３的患者在治疗的不同时期需要接受放疗。但是肿瘤局部未控或复发是治疗失败的主要原因之一。提高照射剂量能够提高肿瘤的局部控制率，局部完全控制往往需要照射剂量超过１００Ｇｙ，但是不可避免地增加放射性肺损伤的发生率。通过ＳＰＥＣＴ肺灌注显像在肺癌患者放射治疗计划优化方面更有价值，这对放疗剂量的提升会有积极的作用。本研究仅观察了患者的急性放射性反应及近期疗效，而远期的损伤还需要进一步的随访观察。另外尚需进一步更大规模的前瞻性研究证实。
作者：连相尧 宋利剑 张立广 胡潺潺
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