1利用治疗药物监测为患者制定个体化给药方案
例4胆道感染:患者男，42岁。因“腹痛伴发热10d”入院。行相关检查后诊断为胆道感染，药敏结果提示产气肠杆菌，仅对氨基糖苷类及碳青霉烯类敏感。结合患者情况及药敏，医师选用庆大霉素16万u，ivd，qd治疗，患者体温于每日上午用药后有所下降，但下午又开始上升。药学服务:临床药师会诊后，同意胆道感染的诊断。患者用药后疗效不佳，可能与给药剂量不足有关，可通过血药浓度测定证实。同时，也需要血药浓度监测结果来制定庆大霉素个体化给药方案。因此，建议在给予庆大霉素后0．5h及4h后分别采血，测血药浓度。结果显示，患者庆大霉素峰浓度为5．19μg•ml－1，4h后浓度2．42μg•ml－1，即下午3:00以后血药浓度值已较低［3］，故推测患者晚间发热与此有关。根据测得的血药浓度，采用一室模型计算［4］，庆大霉素在该患者体内的t1/2约3．6h，则早晨给药12h后庆大霉素浓度仅0．5μg•ml－1，需要增加剂量。为安全起见，药师建议分次给药，即方案调整为庆大霉素12万u，ivd，q12h，预计此方案峰浓度5．9μg•ml－1，谷浓度0．6μg•ml－1。采用调整给药方案后，复测给药30min后浓度为5．6μg•ml－1，接近预算血浓。患者用药3d后症状完全控制，未诉特殊不适，1周后出院。
2药物不良反应与相互作用
医院药物不良反应的收集由药学部负责，药师对药物的药理作用、相互作用比较熟悉，因此，在遇到问题时，药师通常会较多考虑药物不良反应和相互作用。可以在临床上发挥优势。例5药物热:老年女性患者，胰头肿块切除术后使用抗生素3d未发热，但因其轻度中性粒细胞减少(WBC3．05×109•L－1，中粒绝对值1．58×109•L－1)，管床医生一直没停用头孢哌酮/他唑巴坦，至术后第11天时患者突然开始高热，最高体温39．8℃，复查血常规正常范围。临床医师考虑吸收热，指示再次复查腹部B超看手术部位是否有积液。药学服务:临床药师考虑药物热不能排除，因此建议医师停药。但医师认为药物热少见，没有停药。第二天，药师仍坚持建议，并且叙述了理由:即使患者可能不是药物热，但在感染不严重或不明确的情况下，按临床诊疗常规还是应该先停药观察，若确实不是药物热，再考虑其他。在药师建议下，临床医师停用了抗菌药物，当天下午患者即未再发热。例6药物相互作用:患者女，20岁。因“体检发现肺部病变”半月入院。既往于7岁确诊为红斑狼疮，17岁发现高血压，一直服用贞芪扶正胶囊6粒，po，bid;美托洛尔片12．5mg，po，bid;别嘌呤醇片0．1mg，poqd;羟氯喹片0．2g，pobid;硝苯地平控释片30mg，po，qd;贝那普利片10mg，po，qd;甲泼尼龙12mg，po，qd;碳酸氢钠片0．5g，po，tid共8种药物至今;无家族及食物药物过敏史。体检无明显阳性体征。入院诊断:①右上肺病变性质待查:感染性?(a)细菌?(b)真菌?(c)结核?;②SLE，继发性高血压。患者入院后进行了相关检查，并行经验性抗细菌治疗2周，效果不明显。遂停用抗菌药，诊断性使用伊曲康唑注射液，第一天0．2g，ivd，bid，以后0．2g，ivd，qd。用药过程中患者未诉任何异常及不适，然而治疗1周后复查，患者外周血中WBC从伊曲康唑治疗前9．6×109•L－1，中性粒细胞百分比75．8%，上升至19．54×109•L－1，中性粒细胞百分比85%。药学服务:临床药师提出可能是伊曲康唑与甲泼尼龙之间相互影响所致［4］;临床医师不认可。请血液科主任医师及风湿科主任医师会诊，但均未作出明确解释，建议继续完善相关检查。由于白细胞异常升高原因不明，患者家属仔细询问患者本人后，再次找到主治医师，诉近日觉全身皮肤有轻度紧绷感，临床药师于是再次请主治医师考虑药物相互作用可能，医师未做明确表态。6d后再次复查血常规示:WBC计数31．59×109•L－1，中性粒细胞百分比87．8%。医师才决定停用伊曲康唑注射液。停药3d后复查:WBC计数21．99×109•L－1，中性粒细胞85．7%;同时患者仍无明显异常。至此，基本可以确定该患者的血常规异常升高与用药有关。
3讨论
3．1药师若要在临床发挥好作用，必需多读各种临床用药指南，随时了解诊治最新进展。由于各专科医师对该科常用抗菌药物的使用都有一定经验，所以，抗感染专业的药师必须更加努力，才能得到认可。
3．2明确抗菌药物合理使用指征，与医师共同担负责任是抗感染专业临床药师必须面对的问题。合理使用抗菌药物的第一步是明确是否需要抗菌药物，然后再决定如何用药。但需不需要使用常与诊断及对患者病情的判断有关。或者需要循证医学的支持，如外科围手术期的预防用药。除此以外，管理、责任、医患关系都是影响用药与否的重要因素。因此，抗感染专业临床药师在确定抗菌药物使用指征时，除了临床能力需要提高外，还要思考能否承担起“健康所系、性命相托”的责任，例2停药后又再次使用的过程，就充分体现了责任和纠纷的问题。
3．3多重耐药菌的诊治是抗感染专业临床药师面对的难题。对多重耐药菌感染的患者，正确选择药物是治疗成功的关键。经验治疗是临床药师必须通过的一关;对于久治不愈的患者，药师需要根据经验等判断是何种耐药菌的感染，从而选对药物;其次，有些患者感染的病原菌对多种抗菌药物耐药，现有抗菌药物的疗效不能保证。因此，为了患者的健康，也为了临床药师的工作有效，在治疗时，药师不仅要选对药物，而且不能忽略了基础疾病的治疗以及引起感染的诱因的去除。
3．4TDM、不良反应以及相互作用等是临床药师发挥作用的重点。例4～例6分别从TDM、不良反应、相互作用等方面证明了药师在这方面能够为临床医师起到互补作用。医药护的团队工作应互相交流学习。药师要在临床上发挥作用，要随时关注药物不良反应、相互作用方面的新进展。充分利用TDM并不断开展新的诊疗项目，或优化已有的项目，才能跟上临床需要。
3．5相互理解，善于沟通是临床药师必备的素质。药师与医师沟通的有效性非常重要，直接决定了药师干预的成败和医患认可度。许多时候，临床医师有其用药的客观因素，药师的建议被接受有一个过程，不能生搬硬套指南和文件，一定要注意沟通的方式方法，需要坚持的时候恰当的坚持，以使医师愿意接受药师的意见。不论如何，药师都应清楚认识到，无论医师还是药师，其工作目的都是为患者健康服务。因此，只要药师的建议有利于患者的康复，最终都会被医师所接受。
作者：汪震 刘东 宋秉鹏 杜光 单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院
