摘要：目的通过建立定诊医生模式，研究和评价该模式在社区高血压管理方面的应用效果。方法于2010年10月至2011年1月随机选择7个镇所辖范围各2个社区，共14个社区的符合《中国高血压防治指南（2005修订版）》诊断标准的高血压患者作为研究对象，并将研究对象随机分为干预组（762例）和对照组（676例）进行社区干预研究。在实施规范化管理的基础上，干预组建立社区卫生服务中心定诊医生管理模式，对心血管风险水平为高危及以上的重点人群实施强化管理。比较血压变化、危险因素控制、因病死亡、急性事件等情况。应用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。结果经过5年管理，干预组平均SBP和平均DBP分别下降12.41和6.71mmHg，对照组分别下降9.85和6.34mmHg，差异均有统计学意义（P<0.05）；与对照组比较，干预组SBP均低于对照组，强化管理的优势更明显；干预组减重、戒烟、戒酒的比例分别为18.40%、20.81%和22.14%，与对照组（分别为7.14%、10.06%和12.59%）比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预社区强化管理的高风险人群心血管病急性事件的发生比例与因病死亡（12.60%和2.76%）均显著低于对照社区（20.00%和4.73%），差异均有统计学意义（P<0.05）。结论定诊医生的干预在急性事件的防治方面有更明显的优势；该模式下的高血压社区规范化管理能有效地降低高风险患者及高血压人群血压水平，改善患者的健康状况，促进社区高血压人群防治效果。
关键词：高血压；社区规范化管理；效果分析；定诊；医生模式
高血压是全球重大的公共卫生问题，是导致脑卒中和冠心病的重要危险因素[1]。以高血压为主要危险因素的心脑血管急性事件呈高发态势，心脑血管病位于死因的前列，高血压是第一危险因素[2]。2010年浙江省调查数据显示，成年人高血压患病率为23.56%，高血压患病率不断上升，疾病负担也对我国有限的卫生资源构成了严峻挑战。难治性高血压、血压持续控制不良以及心血管风险水平高危的患者常是脑卒中、心肌梗死等心脑血管事件的高风险人群。在社区开展高血压患者的规范化管理可以显著改善高血压控制状况[3]。在实际工作中，社区基层责任医生年龄结构老化、专业技术素质普遍不高，随访管理方式较为单一。本研究主要是在对社区高血压患者进行规范化管理的基础上，设立定诊医生强化高危人群管理，并且评估管理效果。
1对象与方法
1.1对象考虑到同一社区高血压患者之间可能发生干预措施的相互影响，本研究采用社区试验非严格的随机对照试验方法，于2010年10月至2011年1月随机选择7个镇所辖范围各2个社区，共14个社区，将入选社区中符合下列标准的高血压患者作为研究对象，并将研究对象随机分为干预组（762例）和对照组（676例），男性744例，女性694例，年龄29～97岁，平均（63.5±11.3）岁。纳入标准：（1）高血压诊断符合《中国高血压防治指南（2005修订版）》诊断标准[2]；（2）收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg。排除标准：（1）继发性高血压；（2）急性冠状动脉综合征（<3个月）和脑卒中急性期（＜3个月）；（3）不易配合调查者（智力、听力、肢体活动明显障碍）；（4）个人不愿加入本项目者。征得入选患者知情同意后于2011年4月起实施项目管理。共管理5年。1.2方法1.2.1分级管理按照《中国高血压防治指南》[2]，由经区疾病预防控制中心及县级医疗机构培训的医生对辖区高血压患者血压水平、危险因素、靶器官损害及并存相关疾病等进行临床评估，依据心血管总体危险程度将患者划分为低危、中危、高危层，并分别进行一级、二级、三级管理[2，4]，随访频次分别为3个月1次、2个月1次和1个月1次。将低危、中危层患者作为常规管理组，高危层患者纳入定诊医生强化管理组。1.2.2定诊医生设置在7个干预组分别设定1名社区卫生服务中心有经验且经过县级培训的临床医生为定诊医生，重点指导高危患者（强化管理组）选择合适的药物及药量，规范合理用药治疗、追踪药物使用情况况及个性化的生活方式干预等强化管理，对其服务范围内的患者实施每年至少4次面对面干预。同时，指导和配合服务站社区责任医生对常规管理组患者开展随访管理，对社区医生进行技术培训和指导。1.2.3随访管理常规管理内容主要包括按照分级随访频次实施血压监测、药物治疗和非药物干预，随访管理、定期进行相关的实验室检查，以及双向转诊等。记录每次随访的相关信息，随访过程中发生心血管病急性事件进行报病管理。随访资料1周内及时录入信息化管理系统。强化管理组则在常规管理的基础上增加定诊医生管理内容。对照组患者按照1.2.1只进行常规组和强化组分类，但在管理上不设定诊医生，统一按照常规管理内容实施管理，社区医生参加常规业务培训，不做任何单独技术指导。1.3判断标准危险因素、靶器官受损、临床并存情况、危险分层的定义及方法参照《中国高血压防治指南》标准1。死亡、心血管病急性事件资料来源于秀洲区疾病预防控制中心2011-2015年慢性病及死因监测资料。减重指体质指数（BMI）值由≥24kg/m2降低到24kg/m2以下；吸烟指平均每天吸1支以上香烟，持续1年；戒酒指由每日饮酒变为不饮酒。1.4质量控制成立项目质量控制小组，社区设立质控员岗位，项目实施过程中进行全程质量控制，血压测量严格按照《中国高血压防治指南》中测量血压的方法进行。随访数据进行网络系统录入，质控小组定期电话或入户抽查核实，保证数据准确性。1.5统计学分析急性事件及根本死因采用ICD10编码统计。采用SPSS20.0软件进行统计分析。计量资料采用（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用构成比或率表示，组间比较用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1管理患者基本特征基线入选患者干预组762例，对照组676例；5年后存活患者分别为690例和594例，除死亡外，无其他原因失访。2011年基线调查时两组在年龄、性别、BMI、血压水平、分级管理情况方面差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。对患者实施常规管理与强化管理时，血压水平差异均无统计学意义（P>0.05），见表2.2.2管理前后血压水平变化管理5年后，干预组存活患者总体SBP和DBP分别下降12.41和6.71mmHg，对照组分别下降9.85和6.34mmHg，无论是干预组还是对照组血压的变化，与干预前比较，差异均有统计学意义（t值分别为23.330、21.317、22.970和18.852，P<0.05）。与对照组比较，管理5年后，干预组常规管理和强化管理后SBP均低于对照组，差异均有统计学意义（t值分别为3.593和3.243，P<0.01）；而DBP差异均无统计学意义（t值分别为0.287、0.238，P>0.05），见表3、表4。干预组、对照组总体血压控制率分别为75.07%和65.15%，差异有统计学意义（χ2=15.103，P<0.01）。实施定诊医生指导的强化管理组，血压控制优势更为明显（控制率为74.68%），对照组为61.76%，差异有统计学意义（χ2=9.177，P<0.01）2.3危险因素变化情况管理5年后，干预组减重、戒烟、戒酒的比例（分别为18.40%、20.81%和22.14%）均高于对照组（分别为7.14%、10.06%和12.59%），差异均有统计学意义（χ2值分别为12.5126、8.5172和4.2349，P<0.01，P<0.05）。2.4管理患者死亡情况5年累计死亡患者154例，其中干预组72例，对照组82例。因病死亡（即根本死因为心脑血管疾病）53例，其中干预组21例，对照组32例。干预组因病死亡比例（2.76%）低于对照组（4．73％），主要体现在实施强化管理的患者因病死亡比例（2．36％）低于对照组（10．45％），差异均有统计学意义（χ2值分别为3.947、13.441，P<0.05，P<0.01）。2.5急性事件发生情况5年累计发生心脑血管急性事件164人次，其中干预组77人次，对照组87人次。干预组强化管理患者急性事件发生的比例（12.60%）低于对照组（20．00％），差异有统计学意义（χ2＝4．7972，P＜0.05）。
3讨论
农村地区高血压患者因年龄大、文化程度低，大部分相关知识知晓率均低于60%，认知相对也较低[5]。导致药物使用上存在很多误区，血压稍有好转就停药或减量等情况普遍存在。有效地降低患者的血压水平，减少由其引起的心脑血管事件的发生，成为高血压社区管理的核心任务之一。朱建红等[6]在高血压社区管理中观察到患者不易改变不良生活方式等，一般大众宣教和干预很难改变诸如吸烟、饮酒、高盐饮食等习以为常的生活习惯。重点应以指导坚持用药和规律用药为主，在健康教育中应注意宣传重点和方式，宣传方式着重以面对面为主，宣传内容应简单、通俗易懂，再逐渐改变一些不良生活方式，以达到更好的效果[5]。因此，本研究着重在实施规范化社区管理的基础上，利用上级定诊医生的专业技术力量对心血管高危人群实施重点的管理，规范患者的药物使用；以面对面方式对患者开展健康教育。既往研究证明，实施社区高血压规范化管理，可以在短时间内迅速提高高血压的控制率[7]。本研究的对象在干预前均为血压未控制患者，结局变量主要为SBP和DBP的变化，而不仅仅是血压控制率。后者不做前后对比，只做干预组与对照组防治效果的比较，这与很多只关注血压控制率的研究结果[8-9]不一样。有研究表明，血压控制率在反映干预措施控制血压效果方面不如血压值的变化。血压控制率强调血压值从高压到正常的变化，却忽略了干预措施将超高压降为高压的效果。事实上，对于高危的高血压患者，更有临床意义的可能是能在多大程度上降低其血压值，而不是将血压值控制到正常水平[10]。另外，血压值的变化也反映了干预措施的平均效果[11]。本研究结果显示，经过5年的管理，干预组SBP平均下降12.41mmHg，对照组下降9.85mmHg，实施社区规范化管理有较好的降压效果，这与大多数研究结果[12]一致。而在规范化管理的基础上，实施定诊医生强化干预指导的高风险人群降压效果更为显著，主要体现在降低SBP方面，而单从控制率的比较上，体现不出这一差异。同时采取定诊医生进行强化管理的高危患者因病死亡和急性事件的发生均低于对照组。定诊医生的干预，在急性事件的防治方面有更明显的优势。本研究以《中国高血压防治指南》为准则，引入上级定诊医生对干预组社区医生规范化技术指导，同时，应用实施专家跟踪指导干预，一方面，规范了社区责任医生的卫生服务意识和行为，提高高血压防治知识和临床诊治水平；另一方面，定诊医生对患者心血管病危险因素、降压药物的合理使用等的面对面宣传与干预指导，增加了患者的认同感和信任度，使高血压患者高血压防治知识、自我保健意识得到提高。在规范化管理过程中，密切了医患关系，提高了患者的积极性和治疗的依从性，平均SBP、DBP水平逐年下降。本研究的实施进一步提升了社区高血压防治水平，干预社区强化管理的高风险人群心血管病急性事件的发生显著低于对照社区，说明，高血压社区干预以高危患者为重点的防控措施能带动群体的防治成效，为社区卫生服务带来了较大的社会效益。高血压不仅是我国最常见的慢性病之一，同时也是许多其他慢性病如心脑血管疾病、卒中、糖尿病等的独立危险因素。因此，社区卫生服务机构的高血压规范化管理工作尤为重要。随着我国社区卫生服务的发展，基层卫生机构的高血压管理队伍必将进一步壮大。而面对生活方式改变和人均期望寿命延长带来的高血压患病率的持续走高，严格执行高血压社区规范化管理模式，必将成为有效控制高血压的最有力措施。现阶段基层防治队伍力量薄弱的问题普遍存在，引入上级定诊医生对高风险人群实施重点干预指导将是切实可行的辅助手段。
参考文献
［1］王丽娜,曹丽,张敬一.高血压相关危险因素研究进展［J］.中国公共卫生,2008,24（5）:629-631
［2］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2005修订版）［M］.北京：人民卫生出版社,2005:19-22.
［3］王增武,王馨,张林峰,等.社区高血压控制：血压管理效果的评价［J］.中华流行病学杂志,2010,31（1）:1-4.
［4］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010［J］.中华心血管病杂志,2011,39（7）:579-616.
［5］沈月根,骆田斌,余梦华.农村高血压患者相关知识态度行为和管理情况调查［J］.浙江预防医学，2014，26（2）:209-210.
［6］朱建红,陈孝廉.高血压患者社区综合干预的效果评价［J］.浙江预防医学,2013,25（7）:81-83.
作者：骆田斌，徐惠庆 朱秋荣 余梦华
