１管理实践
１．１护士管理
（１）对护士进行内科“三基”知识的快速复习。本科护士长期从事儿科护理，对内科护理的基本理论、基本知识和基本技能已长时间不接触，故初期临床护理难免生疏。为此，每日早会抽出１０～１５分钟在科室复习成人吸痰、导尿、心电图、雾化肺叩打和灌肠等基本理论和技能，然后由２名主管护师分别对护士的各项技能进行考核，理论知识由护士长出题考核，满分１００分，８０分以上通过，低于８０分的重考。（２）对护士进行各护理专科的业务培训。我们有重点地选取可能在我科虚拟的内科二级相关科室（神经内科、消化内科、血液科和肿瘤科），对其重点疾病进行护理培训。我们选取神经内科的脑血管意外、面神经瘫痪，血液科的白血病、血小板减少、再生性障碍贫血；肿瘤科的肺癌、乳腺癌和消化科的胰腺炎、结肠炎和胃溃疡进行护理知识和技能培训。内容包括以上疾病的专科特点、护理常规、各种疾病的检查注意事项、药物使用的注意点，以及饮食护理等。培训教材由相应科室提供，学习方式是派护士到对应科室学习１～２周，然后回本科培训本科护士。时间是每周抽出一个晚上进行学习；对临床中出现的新问题及时向原科室护士请教，对虚拟患者做到同医院同质化护理服务。（３）对护士进行急救知识的培训。除常规的心肺复苏操作培训外，重点培训各专科急救知识。护士长制订了四个专科急救场景演练，即消化科的消化道大出血的急救处理、血液科出血性休克的急救处理、神经内科脑血管意外的急救处理和肿瘤科临终关怀的急救处理。通过这些场景的培训和演练，使护士能够熟练运用。（４）床位安置。护士长先对整个病区进行统筹规划，将病区南面的２０张床位保留在原有科室，靠北的床位划为虚拟床位，分为两个区域，每个区域有各自的走廊和中间病区配套用房，做到儿科区域和虚拟区域相对隔离。对虚拟房间的分配采取同科住同间、感染与非感染分离、同时兼顾病情轻重的原则。
１．２患者管理
（１）加强宣教。虚拟患者早期对本科护士有诸多怀疑，既有需住院的压力，又对护士的能力持怀疑态度。这时护士的宣教尤为重要，它能缓解患者的忧虑和不安，让患者信任和理解护士。（２）转变服务思维和习惯。每科的患者各有其特点，护士对其护理的侧重点也不同。如对儿内科患者，基础护理和皮肤护理不是重点，但患儿家长对护士的静脉输液技术要求高，要求护士对患儿静脉输液一针见血。成人内科患者更关注护士说话声音柔和，动作轻柔，对护士要求细致、热情和微笑。针对患者不同，护士长对护士的服务礼仪进行培训，对不同患者要求转变思维和工作习惯，让患者感觉护士真诚和专业的服务态度。经过上述培训，科室患者的满意度明显上升，患者投诉下降，护士也感觉患者对自己的尊重感在增加。
１．３与主管医生沟通
（１）与主任的沟通。护士长与虚拟科室的主任在虚拟患者住院前进行一次有效沟通，达成以下共识。①要求主任或住院总医师负责收治患者，对患者病情做总体评估，虚拟患者病情一般较稳定，入院时已初步确定治疗方案，对重病和急诊患者暂不虚拟；患者对医疗需求有过多要求的重点患者暂不虚拟，对有化疗治疗的患者暂不虚拟。②主任或住院总医师开具住院单前与护士长电话联系，进行患者病情交流。护士长根据患者病情安排合适的床位，告知医生床号。医生征求患者同意后开具住院单，告知病区位置，办理手续入院。护士长将要收治的患者信息告知上班护士，护士做好相关准备，迎接患者入院。护士做完患者入院接待，及时电话告知主管医师。③间隔一定时间，主动与主任沟通医护配合的细节问题，相互协调，减少医护合作中的猜疑，提高医护配合的默契度。（２）与主管医师的沟通。各病区的医护配合需要一定时间的磨合，护士采取多沟通、多联系、有疑问积极提的方式，内容包括医嘱的开立和执行、患者的问题和沟通等等，也要求主管医师有特殊问题特别交待，有的医嘱执行需要医师在场。
１．４相关科室的联系
（１）与护理专业小组的联系。由于本科室患者压疮、ＰＩＣＣ／ＣＶＣ导管等方面的护理情况偏少，故护士对皮肤护理、导管护理等流程和技术比较生疏。收治虚拟患者后，这类护理问题明显增加。对此，护士长提前预见其重要性，除在科室内加强培训外，还重视交接班，做到对重症患者实行床头交接，对皮肤和导管做到班班交接，并及时进行护理会诊，邀请皮肤、静脉专业小组的护理专家进行会诊，帮助解决。２０１３年９～１０月，共请皮肤专业小组护理会诊３次，请静脉专业小组护理会诊９次，解决ＰＩＣＣ堵管１人次和感染１人次，会诊压疮２人次，上报难免压疮３人次，有效解决了各类护理难题。（２）与护理单元的联系。与各专科的护理单元进行紧密联系，及时得到他们的支援。其包括两部分：一是向虚拟科室护士请教各种护理问题，如ＰＩＣＣ导管护理等；二是调配各种专科耗材，如收治虚拟患者早期，血液科没有配备血浆置换耗材，需急用时，可通过记账方式直接从血液科护理单元提取，既不耽误患者治疗，也可避免耗材长期搁置。（３）物品的配备。病区内除配备成人的床单位外，还配备了成人呼吸球囊、监护设备、电子血压计等，以及各专科的急诊备用药，如神经内科的减压药、消化科的止血药等。
２效果
２０１３年９月～２０１４年１月共收治虚拟患者３２２人，出院３１３人；各项护理操作考核从２０１３年９月的８１．３分上升至２０１４年３月的９４．５分（百分制）；内科护理质量控制考核从２０１３年９月的６８．７分上升至２０１４年３月的８９．３分（百分制）；未发生护理差错事故。患者满意度从２０１３年９月的８２．０分上升至２０１４年３月的９５．１分（百分制），对出院患者进行电话回访，满意率达９８．７％；虚拟患者对护理服务的投诉从２０１３年９月的６起下降至０起。
３讨论
３．１护理安全
医疗同行对虚拟患者到其他科诊疗的最大顾虑是护理是否安全。虚拟患者的主管医生不在同一病区，需要护士电话或其他方式进行联系，存在一定的时间差，故需要护士具备一定的护理经验，能够及时发现潜在病情而进行预警。首先，在提高护士护理技能和护理经验的基础上，病区的护理管理要跟进，应建立完善的护理制度和操作规范，对各项专科疾病和症状建立预警系统，以便早期发现突发症状，从而予以相应的护理。本科在管理虚拟患者的半年内，通过护理预警系统发现和处置急重症患者２３起，其中１６起发生在重点时段（１２：００～１４：００和２２：００～４：００），由重点人员（１～３年护士）发现。故当年轻护士无法快速成为有经验的老护士时，通过完善的护理制度和管理方法能适当弥补护士经验不足的缺陷。第二，良好的沟通能够保障护理安全。与主管医生进行有效沟通，能够促进医护合作，增强医护合作的默契，对不合适的虚拟患者做好转诊等处理。与患者做好沟通，能够使患者更认同护士的服务，建立良好的护患关系。本科虚拟患者的住院满意度有所上升。同时本科也拥有了忠实的“患者群”。有几位老患者，当原科有空床时仍向主管医生提出要求入住本科。这也是对本科护士护理服务的肯定。
３．２护理“同质化”
医疗同行对虚拟患者到其他科诊疗的另一顾虑是护理服务是否与本科室一致，即同质化问题。主管医生是同科同一人，护理成为是否“同质化”的核心所在。我科针对虚拟患者的护理服务，在基础护理操作和规范上严格遵守护理质量标准，对专科基础护理操作和规范参照本专科的护理质量标准进行控制。例如，虚拟患者的病房管理、基础护理、急救护理等质量控制标准参照本院大内科成人质量控制标准执行；健康教育等参照专科标准执行，如胰腺炎患者的饮食宣教；鼻胃管的护理参照消化科的规范执行；血液科贫血患者的饮食和服药宣教参照血液科的规范执行。科室参照标准执行，并在执行过程中护士长采取定期检查、随机抽查、不定期巡视相结合的方法来督导、检查、评价、管控护理服务质量，以促进护理工作的持续改进。科室每月召开１次虚拟患者护理质量控制会，对护理质量缺陷进行分析，查找原因，制定整改措施，并纳入下一次检查重点，由护士长进行质量跟踪监控。笔者体会，实行全院虚拟患者护理的前提是医院有完善而规范的护理质量标准体系和考核体系，然后在护理工作中落实质量标准。只有护士长的有效监控，才能保证虚拟患者的护理安全和同质化服务。
３．３护士长的作用
收治虚拟患者对护理人员的要求提高了，护理人员的工作范围和责任加大了，它要求护理人员必须加强不同专科护理技术及专科医疗、护理常规等知识的学习，拓宽知识面，及时与医师交流和学习，逐步提高护理水平［３］。但对护士的培训是一个缓慢而漫长的过程，此时护士长的管理至关重要。它需要护士长具备丰富的管理经验，能够及时处理各种突发事件，与医生、护士和患者进行有效沟通，使病区处于相对和谐的环境。同时，护士长应具备较强的护理专业能力，制定合理的护理工作流程和制度，及时解决各项护理问题，对患者的护理安全提出早期预警和判断，带领科室护士提高护理技能和理论水平，培养护士成为适合本科患者的专科护士。总之，要使虚拟患者得到安全、优质和同质化的护理服务，护士长的护理管理作用是关键和重要的一环。
作者：张国娣 单位：浙江省立同德医院
