1酒渣鼻
1.1病例资料李某，男，40岁，2013年2月19日初诊。患者鼻尖红赤，并有红斑出现6年，逢饮酒或食辛辣食物而加重。鼻尖及鼻翼处皮肤弥漫性充血、红斑处毛细血管扩张，皮脂腺口扩大，表面皮脂分泌较多，按之有少量黄色液体泌出，舌质红，苔黄厚，脉滑。西医诊断：酒渣鼻，中医诊断：酒糟鼻，肺胃热盛证。法当清泻肺胃积热，予以枇杷清肺饮合五味消毒饮加减，方药组成：蜜炙枇杷叶10g、栀子10g、桑白皮15g、地骨皮15g、黄芩10g、蒲公英15g、紫花地丁30g、野菊花30g、黄连12g、黄柏10g、山药30g、生甘草10g。10剂，水煎服及外敷，每日l剂。二诊：红斑有所消退，扩张毛细血管仍显，大便通畅。上药去黄连、黄柏，加夏枯草30g、皂角刺15g、丹参20g，继续口服。1个月后复诊，红斑明显缩小，色泽变淡。效不更方，守方继服10剂，红斑消退。1.2讨论《诸病源候论·面体病诸候·酒齄候》云：“此由饮酒，热势冲面而遇风冷之气相搏所生，故令鼻而成齄，赤币币然也[2]。”本案属于酒糟鼻的轻型即红斑期，患者平素喜食酒肉辛辣，证属于肺胃热盛。方中枇杷叶清降肺气；桑白皮、地骨皮清泻肺热；栀子、黄芩、黄连、黄柏均有清热泻火解毒之功；黄芩能清肺、大肠经湿热，尤善清中上焦湿热，善清肺火；黄连善清中焦湿火郁结，尤其清心经实火；黄柏善清下焦湿热；栀子泻三焦火邪；蒲公英、紫花地丁、野菊花清热解毒；山药顾护脾胃；甘草调和诸药。全方共奏清热解毒、泄肺胃积热之功。
2白癜风
2.1病例资料王某，男，20岁，学生，2013年3月10日初诊。1年前患者额部开始出现白斑，较小，后遂逐渐增大，就诊时白斑约3cm×4cm大小，余无任何不适，舌淡红，苔薄白，脉浮。追问病史，患者1年前曾出现反复感冒，此后出现头部皮损。西医诊断：白癜风，中医诊断：白驳风，辨证为邪犯肺卫，肺气失宣。治疗当以祛风宣肺、养血通络为主，方药：桑白皮15g、杏仁10g，白芷10g、蝉衣10g、僵蚕15g、荆芥10g、防风15g、生黄芪30g、白术10g、茯苓15g、补骨脂15g、自然铜10g、川芎20g、红花10g、鸡矢藤20g、首乌藤30g、黄芩10g、连翘10g。水煎服，1.5d1剂，共15剂。1个月后，患者复诊，头部白斑已有缩小趋势，并有较多色素岛产生。效不更方，上方继服1个月，白斑较前明显缩小。2.2讨论本例患者因反复感冒而致风寒之邪外侵，束于肌表，致肺卫之气郁闭，肺主气属卫，具有宣发肺卫，输精皮毛等生理功能。故《素问·五脏生成》说“：肺之合皮毛，其荣毛也。”今肺卫不固、腠理疏松，风邪客于肌肤，气血经络不通，毛窍失养，色素缺失，故发为白斑。予桑白皮、杏仁、白芷、蝉衣、僵蚕、荆芥、防风宣发肺卫之气，恢复其功用；肺气郁闭，日久化热，故用黄芩、连翘清理肺热；首乌藤、鸡血藤祛风通络；白术、茯苓、生黄芪益气固表；川芎、红花养血活血，使肌肤得养；补骨脂有祛白斑增色的作用，其主要活性成分补骨脂素，主要通过光敏反应发挥生物效应[3]；自然铜补充血中铜离子以促进酪氨酸酶活性，增加黑色素合成[4]。诸药合用，共同达到恢复肺之宣发泽毛功能。
3黑变病
3.1病例资料唐某，女，44岁，2013年1月15日初诊。1年前无明显诱因颧颞部及前额出现网状淡褐色色素沉着，覆盖细小鳞屑，后逐渐扩散至面颊、唇周、耳后及颈部，颜色渐加深，日晒后有轻度瘙痒症状。伴胸闷、痰多，食欲欠佳，多梦，舌质较暗，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉细。西医诊断：黑变病，中医诊断：面尘，辨证为痰瘀互结，肺气失宣。治以化痰宣肺、活血祛瘀，方予麻杏甘石汤加味：蜜炙麻黄15g、杏仁15g、石膏30g、甘草6g、陈皮15g、茯苓20g、法半夏15g、紫苏叶10g、川芎20g、红花15g、菟丝子30g、泽泻10g、肉桂15g。水煎服，日1剂，分3次服，共15剂。并嘱其防晒，停用化妆品。半个月后复诊，患者痰明显减少，未感胸闷，皮损面积未再扩宽，颜色未再加深，前方去陈皮、茯苓、法半夏，加柴胡10g、白芍10g、龙骨20g、牡蛎20g、合欢皮30g、黄芩15g、枳实15g。后症状平稳，守方连服1个月，患者色素有所减轻。继续守方临证加减，随访半年，患者色素沉着明显变浅。3.2讨论此病与中医学“面尘、黧黑斑”描述相近。《诸病源候论·卷二十七·面体病诸候?面候》载：“人面皮上，或有如乌麻，或如雀卵上色是也。此由风邪客于皮肤，痰饮渍于脏腑，故生[2]。”此病外有风邪为患，内有痰饮作祟，故可从肺治之。方中麻黄、杏仁、苏叶开宣肺气，舒张腠理；石膏清肺辛散以解肌透邪；陈皮、茯苓、法半夏燥湿化痰，理气和中；川芎、红花活血祛瘀；佐以菟丝子补肝肾以充津血；泽泻利水渗湿使邪毒从小便而去；甘草以调和诸药。诸药合用，痰化瘀祛，肺气得宣，腠理得开，皮毛得以濡养，共奏焕颜之效。
4局限性硬皮病
4.1病例资料吴某，男，35岁，2012年11月7日初诊。双上肢前臂肿胀变硬、变紫4个月，现双上肢前臂及手指皮肤肿胀发硬、发亮，呈蜡样光泽，触之光滑，皮纹消失，皮肤不能捏起，按之无凹陷，局部皮温较低，活动受限。患者诉平日嗜食冷饮，夏日贪凉。感疲乏，纳差便溏，舌淡边有齿痕，苔薄，脉沉细。西医诊断为局限性硬皮病，中医诊断为皮痹，辨为肺脾气虚，脉络瘀阻证。治以温阳补肺健脾、祛瘀通络，方予玉屏风散加味：炙黄芪30g、防风20g、白术15g、太子参20g、当归10g、炙麻黄15g、细辛3g、生地黄10g、白芥子30g、鹿角霜10g、肉桂15g、陈皮15g、鸡血藤10g、红花15g、乌梢蛇10g、地龙10g、首乌藤30g、炙甘草6g。水煎服，日1剂，3次分服。服药10剂后肿胀较前明显减轻，继服前方2个月后，肿胀完全消失，皮肤变软、弹性及皮肤颜色温度接近正常。4.2讨论中医学认为本病多属寒，《素问·痹论》篇中指出：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺[1]。”本案是因素体阳虚气亏，卫外不固，复因风寒湿邪所浸，以致经络阻隔，气血凝滞发硬成痹。方中黄芪、防风、白术、太子参、炙甘草补益脾肺，益卫固表；当归、红花、鸡血藤养血活血，疏经通络；麻黄、细辛宣肺温经通阳；陈皮理气以助通络，健脾以助运化；首乌藤、乌梢蛇、地龙祛风通络，软坚散结。炙麻黄、生地黄、白芥子、鹿角霜、肉桂、炙甘草为阳和汤之变方，诸药配伍，温阳补血，散寒通滞，其中炙麻黄发汗散寒，引药直达肌肤，兼能利水化湿。诸药合用，使腠理疏通、气血流畅，药力直达病所，从而达到扶正祛邪、经脉畅通之效。
5体会
“肺主皮毛”理论对指导皮肤病的辨证论治十分重要，许多皮肤疾病从肺论治可获良效。临床治疗脱发多以补益肝肾、养血活血为主，然对无明显肝肾亏虚和血虚、血瘀之象的脱发患者，从肺论治则疗效颇佳；慢性荨麻疹患者常因肺气不足，卫阳不固，腠理疏松，外邪客于肌表，致使肺气郁闭，宣发失常，营卫不和而发为皮疹和瘙痒，治宜宣肺祛邪；对于一些皮肤干燥、粗糙、皲裂的患者如鱼鳞病、干燥综合征、慢性湿疹等，乃因素体肺阴亏虚，或肺气闭郁，宣发失常，津液布散障碍，水谷精微无法外达，致使肌肤失于濡养，治宜滋阴润肺。“肺主皮毛”理论阐明了肺与皮毛在生理、病理及治疗上密不可分的联系，其深刻的医学内涵不仅能够更进一步从不同角度认识皮肤病变的病因病机进行辨证论治，而且对指导遣方用药以及在诊疗过程中拓宽思路、提高疗效具有重要意义。
作者：王欢 陈明岭 单位：成都中医药大学 成都中医药大学附属医院
