【提要】住院医师规范化培训（规培）是进一步规范医疗行为，加强住院医师理论学习和提高临床实践操作能力的重要组成部分。血液系统疾病由于专科性强，现阶段仍存在师生双方对规培缺乏积极性、教学模式单一枯燥、以临床查房代替教学查房等问题，严重影响了血液内科的规培质量。该文总结分析了以上现状，并根据存在的问题逐一探索改进方法，旨在进一步提高住院医师的规培质量。
【关键词】教育，医学，继续；医师；在职培训；血液内科
住院医师规范化培训（规培）是目前医学生毕业后成长为一名合格临床医生的一个重要阶段，也是培养优秀临床医生的重要途径之一。对规范临床医生诊疗思路和提高医疗质量起着重要作用。其能为刚踏入医疗行业的住院医师打下坚实的理论和临床实践基础，为培养临床高层次医生做出重要贡献。随着我国医疗体制的完善，2013年国家卫生和计划生育委员会明确提出逐步建立健全的住院医师规培制度[1]。我国住院医师规培制度目前采用“3+2”2个阶段模式，从而对住院医师进行理论知识和临床实践技能的培训，以培训-考核-晋升相结合的方式推进住院医师规培的实施，目前已取得了卓越的成效。但由于临床各专业的特点不同，规培中住院医师在面对某些专科性强的患者和病种时常感到一片茫然、无从下手。血液系统疾病就具有常隐匿起病、病情进展变化大、症状体征少、实验室检查多，基础理论多和操作技能要求高等特点，使得住院医师普遍感觉掌握和熟悉血液病的难度较大。全国血液内科的教学师资力量和规模相对薄弱也同时制约着住院医师规培的质量。本院血液内科是国家重点学科和临床专科，也是首批住院医师规培基地之一。本文将分析住院医师在本科规培的现状，并针对存在的问题提出一些改进措施，以争取规培制度在血液内科更好地实施，提高血液专科规培质量。
1血液内科住院医师规培现状特点
1.1“师生双方”规培积极性不足
我国虽然已经建立住院医师规范化培训制度及相应激励措施，但住院医师的总体待遇不高，与现实社会的高生活成本严重脱节，有些住院医师甚至在规培后面临二次择业，导致住院医师规培积极性不高。许多住院医师在规培期间忙于攻读硕士或博士研究生而无暇顾及临床培训，严重影响住院医师规培的质量。科室的带教教师除了带教任务外还要忙碌于繁杂的临床和科研工作，常使带教教师疲惫不堪无暇顾及带教质量。此外带教薪酬制度的不完善也导致带教教师对规培的积极性不高。师生双方不积极常导致师生沟通少、互不了解的情况发生。各带教教师本身医疗业务和带教能力也存在差异，严重影响规培质量。
1.2教学模式单一化及枯燥化
目前，规培第一阶段多为住院医师各科室轮转学习，第二阶段多为在专科进一步学习。在血液内科由于病种特殊，病房消毒隔离措施要求严格，且相当一部分患者由于悲观情绪不愿配合床边的教学查房。目前，血液科的带教多为大课式讲解专科知识，辅以床边简单的临床例行查房。由于血液专科较多依赖实验室检查，多为大量化验单的阅读分析，且骨髓细胞形态、细胞免疫、分子生物学等内容抽象且枯燥，这种“填鸭式”教学方式使多数住院医师不得要领，容易造成混淆。同时，轮转的住院医师一批换一批，带教教师也疲惫不堪，乏于反复讲述，对住院医师的掌握情况无法全面了解。教学模式单一且枯燥也是影响规培质量的重要原因。
1.3注重病例讲解，缺乏诊疗思路培养
由于血液内科专科性较强，因此，在血液内科轮转的住院医师经常把重点放在经典专科疾病的理论学习上。例如本科经典的白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、再生障碍性贫血等。由于这类疾病的临床分类烦琐，治疗手段多样，诊疗指南更新快，往往消耗规培生大量的精力，反而忽略血液专科诊疗思路的培养。而且诊断与鉴别诊断在临床上往往是最难的。比如贫血，血液专科以外许多其他系统的疾病也可以引起贫血，“不怕治不好，就怕想不到”，诊疗思路差的住院医师排除了几个血液专科经典病例后常常无从下手，从而可能导致漏诊或误诊。
1.4考核制度欠完善
规培的考核是衡量住院医师对医学理论和实践操作技能的掌握程度，其直接影响日后的临床诊疗水平，是优质医疗的基本保障。目前，国家还未出台标准的住院医师规培考核制度，缺乏量化的考核标准和监控体系。因此，住院医师的考核主要由所在科室的带教教师给予考核，很大程度上流于形式化及打感情分，规培生实际掌握水平无法考证。此外，不同带教教师的考核标准差异也无法真实反映规培生的实际情况[2]。
1.5医患沟通培养不足
近年来，医患矛盾加剧，医患的相互不信任及患者家属对医疗知识的欠缺是主要原因之一，这务必要求医务人员进行有效的医患沟通以减少医疗纠纷。目前，绝大多数的医疗纠纷多是由医疗“意外”或医疗“并发症”引起；但医疗本身就是不断探索和存在许多不确定性的一门科学，其存在很大的个体差异，因此，需要临床医生应用医疗知识跟患者及家属充分沟通，说明其中存在的风险。而目前住院医师规培中过多的还是医疗“三基”理论和实践操作的培训，忽略了医患有效沟通能力的培养，这导致医务人员常常“吃力不讨好”，引发医疗纠纷。
2改进思考
2.1教学模式创新
互联网大数据是这个时代的创新，医务人员应紧跟时代，推广信息化教学。根据血液专科疾病分类特点，综合典型病例临床特点和实验室检查特点分析，结合典型的骨髓细胞形态，然后可以通过视频、网络制作规范的视频教学加以推广，以带教教师备注讲解与住院医师自学相结合的方式，辅以以案例为基础教学法[3]和以问题为基础教学法[4]等多种方式[5-6]调动住院医师积极性，变被动为主动学习的教学模式，积极培养住院医师自我解决问题的能力，这样不但减轻了带教教师的教学负担，而且大大增加了住院医师的积极性和学习兴趣，有助于全面掌握血液专科疾病重点、难点，有效完成规培目标。
2.2培养良好的诊疗思路
大多数轮转的住院医师都是非血液专科的住院医师，在本科轮转期间培养良好的诊疗思路，及时发现血液专科疾病是非常重要的[7]。血液病发病率不及呼吸、循环、消化系统疾病高，容易漏诊或误诊。重视血液门诊轮转的重要性，让规培生“系统化”分析并掌握门诊常见白细胞增高或减少、贫血、血小板减少等常见病的发病原因、诊断及鉴别诊断，掌握血液专科急症的常规处理方法，通过良好诊疗思路的培训减少漏诊或误诊。
2.3进一步完善规培制度和配套激励制度
为进一步提高规培质量，首先需建立带教教师准入标准，规范本专科诊疗思路和实践操作标准，以达到规培统一化标准，减少个体差异。同时建立带教教师的定期考核和监管机制以保证师资质量。尽量在带教期间脱离繁杂的临床工作专门负责带教，以保证规培带教质量，实现“一对一”带教[8]，相互了解，避免师生脱节。参加规培的住院医师医学基础各异，可根据住院医师的基础水平制订相应的培训计划。完善考核机制[9]，实现在第三方参与下的交叉考核，以真正保证规培质量。做好住院医师规培与研究生培养的有效并轨[10]，实现无缝衔接，不仅有助于培养高层次水平临床医生，同时有利于临床实践标准的统一，节约医疗培训资源。建立合理的带教教师和规培住院医师薪资待遇制度，妥善解决他们的生活困难，增加带教教师和住院医师日常工作和加班补贴，充分保障带教和工作学习积极性。
2.4加强医患沟通能力培训
良好的医患沟通能力往往是和谐医患关系的基础，其能有效化解医疗过程中的各种矛盾，避免医患纠纷。规培过程中住院医师除了加强基本医疗理论和实践操作技能外还需培养自身表达能力和解说能力，加强对患者心理的解读能力，培养医患沟通技巧，努力让患者及家属理解医疗行为及其风险，构建和谐的医患关系。
3小结
虽然我国住院医师规培已取得很大成绩，但也存在很多不足。如何进一步调动师生积极性，更好地规范规培流程高效农业论文和提高住医学期刊在线院医师理论和实践操作能力，加强医患沟通能力和临床应变能力是接下来规培的重要任务。相信通过师生的双方努力一定会更有效地推进住院医师规培进程，培养更高水平的临床医生。
作者：颜灵芝 单位：苏州大学附属第一医院血液内科
