1病因病机
复发性口腔溃疡又称复发性阿弗他溃疡，以口腔黏膜反复发作的小团片状表浅溃疡为特征，是临床最常见的口腔黏膜病。本病发作时灼痛明显，严重影响患者的生活质量［1］。本病属中医学“口疮”范畴，《仁斋直指方》载:“口破生疮，盖心脾受热而致也。”有医家［2］认为本病病机为心脾积热。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中提出:“脏腑积热则口糜，口糜者，口疮糜烂也。心热亦口糜，创口色红;肺热亦口糜，创口色白;膀胱移热于小肠，亦口糜;心脾有热，亦口糜;三焦火盛亦口糜;中焦气虚，虚火上犯，亦口糜;阴虚火旺，亦口糜。”陈洁对沈氏的理论很推崇，认为复发性口腔溃疡的病因繁多、病机复杂，但总属脏腑火热，火热上炎、熏蒸口舌，局部血败肉腐而发为口疮。具体到部位，陈洁又将其分为心火、脾热、胃热、肝胆热、肾火的不同。此外，陈洁还认为复发性口腔溃疡有虚实之分，且虚证并不少见。本病反复发作、缠绵难愈，易耗伤阴液，致虚火内生;同时，本病反复也和患者正虚不能祛邪外出有关，《景岳全书》即有“口疮连年不愈者，此虚火也”的论述;另外，现代人表现为阳虚者并不少见，究其病因，不外乎衣少感寒、食冷过劳或医者误治，阳虚不能温运，浊阴下流，致阴火上冲，或阳虚不安于下，虚火妄动，攻冲于上，熏灼口舌，均可发为口疮。
2从脏腑辨治
陈洁根据复发性口腔溃疡的局部表现、伴随症状、舌脉将其病位辨为在心、在脾、在胃、在肝胆和在肾的不同，并结合病性选择相应的方药治疗，获效明显。陈洁认为，溃疡的部位是脏腑辨证的重要依据，如舌上不同部位的溃疡对应不同的脏腑，在牙龈者多与胃肠相关，在口唇者多与脾相关。但临床有大量的患者病变部位并不典型，因此，万万不可忽略全身症状，而应综合患者的局部和整体表现进行辨证。
2.1在心
心开窍于舌，《石室秘录》中有“口舌生疮，乃心火郁热而然”的论述，故舌的病变与心有关。心火所导致的溃疡可位于舌尖部，亦可兼见于口唇的其他部位，多伴见心烦失眠，舌尖红，脉数。陈洁认为，心火多实中有虚，虚实夹杂。一般而言，创面多红赤，灼痛明显，尚可见发热、口渴、尿赤便秘、苔黄、脉有力等表现，治宜清心泻火。然热盛多伤阴，况本病反复发作易耗损阴液，故陈洁认为在清心火之余尚应注重养心阴、清虚热，临证时多选用导赤散合清心莲子饮作为基础方。若火热较盛、阴虚不明显者，多加用黄连清心火;若阴虚之象明显者，可去车前子、茯苓以防渗利伤阴。
2.2在脾
脾开窍于口，足太阴脾经“连舌本，散舌下”，故复发性口腔溃疡与脾密切相关。脾热所致的溃疡可位于口唇，亦可位于舌中部，常伴见纳少、腹胀、便溏等症。脾热有虚实之分，实证多为脾经湿热，表现为溃疡局部覆盖黄白色厚苔，口臭，腹胀，大便黏滞不爽，舌红、苔黄腻，脉数，治以清热除湿，陈洁多选用泻黄散合甘草泻心汤作为基础方，对于湿邪不重、舌苔薄少者，多去半夏，并减少黄芩的用量以防过燥。虚证多由于脾气或脾阳亏虚、虚火上犯引起，临床可表现为局部红赤不显，并伴见纳少、腹胀、腹痛喜温按、便溏、神疲乏力、形体消瘦、四肢不温、舌淡红、脉虚弱等，治宜补土伏火，多选用补中益气汤，并常加用砂仁、木香醒脾，黄柏伏火，阳虚明显时加用干姜温中、肉桂引火归元。
2.3在胃
叶天士提出“龈为胃之络”，而足阳明胃经行于两颊，“入上齿中，还出挟口，环唇”，故复发性口腔溃疡与胃相关。胃热所导致的溃疡局部红赤疼痛较著，此外尚可见口臭、牙龈红肿疼痛或伴出血、舌红苔黄、脉数等表现。阳明经为多气多血之经，故胃热所致者既有气分的表现，亦有血分的表现，而与脾经湿热证相比，牙龈肿痛出血是其特殊之处。治宜清胃凉血，多选用清胃散作为基础方。热盛者，加用石膏、栀子以增加清热之力;口渴明显者，加用玄参、天花粉清热生津。
2.4在肝胆
足少阳胆经在两颊与足阳明胃经相合，足厥阴肝经“从目系下颊里，环唇内”，故两颊和口唇的病变也可能与肝胆相关。肝胆经湿热亦可导致复发性口腔溃疡的发生，临床可表现为两颊或舌两侧溃疡赤热疼痛明显，伴见心烦易怒，口苦口干，头痛，胁痛，腹胀泛呕，或阴痒，妇女带下黄稠臭秽，舌红、苔黄腻，脉弦数有力等症，治宜清利肝经湿热，首选龙胆泻肝汤，并常加用薏苡仁以助清湿热，加丹皮以清热凉血，胁痛明显者加郁金行气活血止痛。
2.5在肾
叶天士提出“齿为肾之余”的观点，而足少阴肾经“挟舌本”，故口舌溃疡亦与肾相关。导致复发性口腔溃疡的肾火多属虚火，但有阴虚火旺和阳虚火浮之别。此两类溃疡均可发生于舌根部，其中前一类可伴见腰膝酸软、潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等表现，治宜滋阴降火，方用知柏地黄丸。后一类可伴见四肢不温、腰膝酸冷、舌淡有齿痕、脉弱，治宜温潜阳气、引火归元。常选用三才封髓丹或潜阳封髓丹作为基础方，其中有阴虚表现时选用三才封髓丹，无明显阴虚表现时选用潜阳封髓丹，并加肉桂以助引火归元。
3典型病案
夏某，女，21岁，主因“口腔溃疡3个月余，加重2周”于2014年4月25日初诊。就诊前已于本院免疫科确诊为“复发性阿弗他溃疡”，因西医缺乏有效治疗措施，经医师推荐就诊于陈洁主任医师门诊。刻诊:患者下唇及右颊黏膜可分别见一处溃疡，创面红赤，疼痛难忍，伴见心烦，纳少，神疲乏力，寐稍欠安，二便调，舌尖红赤，舌前苔少，中后部苔白厚，脉细数。辨为心火炽盛型口疮;治以清心泻火、养阴利湿;方选清心莲子饮合导赤散加减。处方(免煎颗粒剂):莲子心10g，黄芩10g，麦冬10g，地骨皮10g，茯苓10g，车前子15g，炙甘草9g，生地黄20g，淡竹叶10g，生甘草6g，生麦芽10g，生黄芪10g，柴胡12g，拳参10g，丹参20g。5剂，水冲服，每天1剂，早晚饭后30min分服。并嘱患者调畅情志，早睡早起，适当锻炼。2014年5月3日二诊。患者诸症减轻，仍有轻度神疲乏力，纳可，便稍干，舌苔薄少，前方去茯苓、炙甘草、生麦芽，加玄参10g、栀子10g，继服6剂。2014年5月9日三诊。患者症状明显减轻，以原方加减继服调理后痊愈。随访半年未再复发。按:患者初诊时见口腔黏膜溃疡红赤疼痛、心烦、寐欠安、舌尖红，故考虑为心火所致，舌苔提示患者体内有湿邪和阴伤，故治以清心泻火、养阴利湿，选用清心莲子饮合导赤散加减。其中清心莲子饮方出《太平惠民和剂局方》，原书中用以治疗心火妄动、气阴两虚、湿热下注证，后世医家多将本方用于泌尿系疾病，如张琪用本方治疗IgA肾病及肾病综合征［3－4］，黄文政用本方治疗慢性泌尿系感染［5］，均获得了很好的疗效。陈洁主任医师在临证中发现，部分复发性口腔溃疡的病机既含热邪、湿邪，还包括阴虚，本患者即属于此种类型，这是由于本病病程较久，湿热煎灼、耗伤阴津而致。对于其中属心经火热者，变通使用清心利湿、益气养阴之清心莲子饮，配合使用导赤散，恰合病机。因溃疡局部红赤明显，故加用拳参清热解毒凉血;伴见心烦纳少，故加用柴胡、生麦芽以疏肝清热、健脾助运。本病日久入络必致血行滞涩，并可能因此加重病情，故加用丹参以活血通络养血，促进溃疡早日愈合。方中加用生黄芪10g用意有二:一者本患者有神疲乏力、纳少等脾气虚的表现，用生黄芪健脾益气;二者，本病久不愈合多与正虚邪恋有关，故用生黄芪以扶正托里，促邪外出。而方中炙甘草与生甘草同用，乃取升阳散火汤“补中伏火”之义，以炙甘草健脾、生甘草伏火，以适用本证兼见脾虚有火之机。二诊时患者纳转佳、舌苔变薄，故去生麦芽、炙甘草，并去茯苓以防渗利伤阴，仍用车前子、淡竹叶以导心火从小便而解;患者便稍干，故加用玄参、栀子清热通便，栀子尚有清心火之功。陈洁主任医师临证时始终注意邪正关系，避免祛邪太过而伤正或用药过轻以使邪气留滞。陈洁主任医师认为复发性口腔溃疡与心、脾、胃、肝胆和肾均有关，且实证虚证均可见，主张从脏腑辨治复发性口腔溃疡，临床取得了很好的疗效。在药物治疗之外，亦强调饮食控制、情志调畅、体育锻炼等非药物治疗手段的作用，通过药物与非药物治疗结合，促进患者病情向愈。
作者：杨俊 陈洁 单位：天津中医药大学 天津市第一中心医院
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