我国是结核病及肝炎病毒高发区,临床上肺结核患者合并丙型肝炎病毒感染较常见。结核合并丙型肝炎是导致药物性肝损伤的独立危险因素,这类患者药物性肝损害是不合并丙型肝炎患者的5倍［1］。目前针对此类疾病疗效最为显著的化疗药物是利福平、异烟肼和吡嗪酰胺,由上述药物所引起的肝功能异常也是常见的不良反应。药理研究结果显示,异烟肼在肝脏组织内可代谢成为乙酰肼,而乙酰肼可与大分子物质结合,最终造成肝脏组织坏死,此外在乙酰肼转化过程中,需要消耗大量谷胱甘肽而导致肝脏损害程度进一步加重［2,3］。丙肝病毒感染患者肝脏组织长期受到潜在和隐匿性的损伤,肝脏血流灌注出现严重障碍,使得抗结核药物清除率明显降低,血清药物浓度异常增高,最终不良反应发生率明显升高［4,5］。现对本院2009年12月~2014年12月收治的肺结核HCV(+)患者肝功能损害状况报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院2009年12月~2014年12月收治的肺结核并HCV感染者30例作为HCV(+)组,另选出同期30例HCV(-)涂阳肺结核患者作为HCV(-)组,所有患者乙型病毒性肝炎(HBV),戍型病毒性肝炎(HEV)肝炎病毒感染标志(-)。其中男45例,女15例；年龄17~70岁,平均年龄42岁,且所有患者均符合丙肝病毒携带者诊断标准,肺结核符合《结核病的诊断和治疗指南》的诊断标准［6］,均为初治病例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
所有患者采用国家标准化疗方案异烟肼片0.3g,1次/d；利福平胶囊0.45g,1次/d；吡嗪酰胺片0.5g,3次/d；盐酸乙胺丁醇0.75g,1次/d。治疗后第1个月每2周给予肝肾功能(全自动生化仪)检查1次,以后每个月进行1次肝功能复查,若患者有恶心、呕吐,皮肤、巩膜黄染时随时复查肝功能。
1.3肝功能受损害程度判定标准
采用参考值与医学决定性水平相结合的判定方法［7］,具体标准如下：轻度损害：谷丙转氨酶(ALT)40~60U/L和(或)谷草转氨酶(AST)37~62U/L和(或)总胆红素(TBIL)17.1~23.9μmol/L；中度损害：ALT60~300U/L和(或)AST60~300U/L和(或)TBIL23.9~42.7μmol/L；重度损害：ALT>300U/L和(或)AST>300U/L和(或)TBIL>42.7μmol/L。1.4统计学方法采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者抗结核治疗后肝功能情况比较HCV(+)组中肝损害率为26.7%(8/30),高于HCV(-)组的10.0%(3/30)(P<0.05)。见表1。2.2两组患者肝功能损害时间比较HCV(+)组肝损害发生于治疗8周(或之前)为87.5%(7/8),早于HCV(-)组的33.3%(1/3)(P<0.05)。见表1。2.3两组患者均完成抗结核治疗,发生肝损害者经改良抗结核治疗方案和保肝对症治疗后可继续进行抗结核治疗,无一例治疗失败。
3讨论
近年来,肺结核合并HCV感染发生情况逐年增多,目前临床以抗结核药物治疗为主,易导致各种不良反应发生,其中以肝功能损害较常见,HCV(+)肺结核患者肝功能损害与其肝解毒和代谢功能相对减弱有关。主要有两种发病机制：①药物代谢产物(初级化合物)对肝脏的直接毒性作用,即可预见性药物性肝损害,其特点为剂量依赖性、个体发生率高,以急性损伤为主,由于肝动脉远端区域的代谢最丰富,而抗氧化和解毒能力最弱,所以具有损伤作用的自由基首先侵犯肝动脉远端区域,形成带状肝细胞坏死；②特异质性药物性肝损伤,即不可预见的药物性肝损伤,属于超敏反应,多数无剂量依赖特点,个体发生率较低,可导致肝细胞损伤和胆汁瘀积。肝实质内细胞坏死常均匀分布于各肝小叶,而不是带状区域分布。由于是超敏反应药物或代谢产物可以为自由基,通过脂质过氧化的过程直接损害肝脏；也可以与体内蛋白质共价结合,形成全抗原(药物或代谢产物为半抗原),激发抗体依赖的细胞毒性反应和T细胞超敏反应。产生代谢特异质反应的原因可以为先天性,也可以为获得性,获得性特异质反应常与药物生物转化通路有关,伴有肝毒性代谢产物的合成增加及解毒过程减缓。特异质反应一般都有长短不一的潜伏期,但再次用药后潜伏期缩短至数日甚至更短［6,7］。HCV(+)肺结核患者应用抗结核药物治疗会加重肝损害,使病情恶化,因此临床治疗肺结核HCV(+)患者应避免引发肝损害,在保证治疗效果基础上确保患者安全。本研究结果显示,HCV(+)组患者肝损害率为26.7%(8/30)高于HCV(-)组患者的10.0%(3/30)(P<0.05),其发生时间早于HCV(-)组(P<0.05)。综上所述,抗结核治疗对肺结核患者的肝功能有不同程度的损伤,应制订合理的治疗方案,强化病情监测,根据患者病情合理用药,减少肝功能损害发生。对于高危人群如合并HCV感染患者,治疗时给予合理的保施工管理论文肝治疗,可减少药物性肝炎的发生,对保证患者治疗规则,全程服药具有重要意义［8-10］。
作者：郑燕 段新亚 陈桂仙
