第一篇
1结果
1．1症状及评分所有的患者均有LUTS症状，包括尿频，尿急，急迫性尿失禁，痛性血尿(合并有感染者被排除)，疼痛。所有患者均参与了PUF评分，49例患者PUF评分＞15分，症状评分越高的患者，吸食氯胺酮的强度和时间越长。1．2检查结果44例患者进行了膀胱镜检查，20例女性在局麻下进行，24例男性在静脉麻醉后进行，其中12例取活检送病理检查。膀胱镜下表现为不同程度的炎性改变，严重者可出现黏膜下出血、瘀斑，甚至溃疡，类似于间质性膀胱炎的改变。病理检查膀胱黏膜大片脱落，固有层可见肉芽组织和血管堵塞，并可见大量的淋巴细胞和嗜酸性粒细胞。38例进行了尿流动力学检查。平均膀胱容量为154．5ml(146．9～600ml)。15例膀胱容量＜150ml，大部分患者的膀胱容量顺应性降低，和(或)伴有不同程度的逼尿肌过度活动并伴有不同程度的膀胱灌注容量减少。17例患者膀胱容量＞300ml且没有残余尿，肾彩超未见异常，患者随访在停止使用氯胺酮3个月～1年后症状消失。所有患者都采用泌尿系彩超，IVP或CT评估上尿路情况。B超发现1例为单侧肾积水，6例为双侧肾积水;行静脉尿路造影显示为双侧肾积水，输尿管全段扩张，尿流动力学发现膀胱容量缩小。53例患者肌酐水平正常。3例肾功能受损，肌酐水平在120～554μmol·L－1，肾脏彩超、CT扫描发现肾积水，其中2例在膀胱镜下逆行放置双J管成功，另有1例由于肾功能受损严重，需要急症行经皮肾穿刺造瘘术做肾脏外引流，随后行顺行和逆行尿路造影，显示输尿管中段完全性梗阻，行输尿管狭窄段切除+断端吻合术。狭窄段病理提示输尿管纤维化，全层输尿管壁炎症反应。1．3治疗情况对于尿频患者，且残余尿＜10ml的43例患者，予以M受体阻断药(托特罗定片2mg，po，bid)和肾上腺能受体阻断药(坦索罗辛胶囊0．2mg，po，qd)，有36例患者尿频症状有缓解;残余尿大于30ml的13例患者，仅口服肾上腺能受体阻断药，使用后有6例症状缓解。对于尿痛和盆腔疼痛严重的15例患者，严重影响睡眠者予以镇痛、镇定药物缓解症状，改善睡眠。其中有6例患者效果不明显，采取膀胱镜下黏膜下注射利多卡因+地塞米松，此方式近期效果较好，远期效果欠佳，可重复进行。
2讨论
过量使用高纯度氯胺酮致死的报道较少，但其可致神经系统、呼吸系统和心血管系统的不良反应已经达成共识。然而，直到2007年有关氯胺酮所致泌尿系损害才有报道［2］。回顾性研究发现，所有的患者均具有LUTS症状，症状的严重程度与使用氯胺酮的时间和强度相关［3］，此类患者伴有或不伴有肉眼血尿;膀胱镜下行病理活检提示膀胱不同程度的炎性改变，与Christopher［4］的报道类似。因此，在临床中凡遇到年轻具有严重LUTS症状的患者，且反复治疗无效，检查尿常规白细胞阴性，红细胞阳性或阴性，均应考虑该疾病，详细询问患者是否有氯胺酮的接触史［5］。一般不难做出正确诊断。氯胺酮相关的膀胱炎和泌尿系统损害的发病率较难评估。此类疾病的流行病学资料较难获取，主要基于以下原因:①吸食氯胺酮的患者比较难获取;②吸食多种类型的毒品;③吸食氯胺酮的患者不愿到医院就诊。目前关于氯胺酮造成的泌尿系统损伤的病理生理机制尚不清楚。氯胺酮及代谢产物与膀胱接触时间过长可能是造成下尿路症状较严重的一个重要的因素。综合膀胱镜，尿流动力学检查和病理结果，氯胺酮造成泌尿系统损害的可能机制如下:①尿液中高浓度的氯胺酮以及其代谢产物，对尿路间质细胞直接毒性作用可能造成黏膜下组织长期慢性炎症反应。表现为黏膜下水肿、血管扩张、纤维化、逼尿肌炎症和纤维化，从而产生严重的尿痛和膀胱容量的缩小，甚至出现尿液反流肾脏出现肾积水，输尿管炎性狭窄亦可造成上尿路梗阻的发生。在一些长期使用高剂量氯胺酮的患者中出现肾小管坏死的情况［6］，可能与肾小管间质细胞不可逆性不良反应有关，造成间质纤维化和结构损害，甚至慢性肾功能不全;②氯胺酮及其代谢物可能会诱发膀胱或肾脏微血管的变化，可能是肾引起血管内皮细胞损伤，从而导致内在微循环受损，或皮下组织的微血管密度下降，最终导致组织缺血。膀胱缺血可能导致间质纤维化和膀胱容量的缩小。部分患者肾乳头坏死可能是由于肾髓质微血管病变或毛细血管硬化导致肾乳头血流灌注不足所造成［2］;③血液中以及尿液中的氯胺酮及其代谢产物所导致的自身免疫反应也可能是膀胱黏膜和黏膜下受损的发病机制［7］。目前，关于氯胺酮相关性泌尿系统损伤的治疗还缺少明确和有效的方法，对于疾病早期治疗原则主要有以下几点:①停止使用氯胺酮。但大多数患者很难完全做到，复吸者很多，因此需要家庭和社会的关心和理解才能使患者完全脱离毒品，必要时需要强制戒毒;②对症治疗:予以缓解LUTS症状为主，根据情况予以α受体阻断药(坦索罗辛胶囊0．2mg，po，qd)，此类药物适用于膀胱残余尿较多，排尿有梗阻症状的患者，还具有调节膀胱功能的作用;或者予以M受体阻断药(托特罗定片2mg，po，bid)，此类药物具有抑制膀胱逼尿肌不稳定收缩的作用，减少尿频次数，对于残余尿量增多者禁用。对于尿痛严重者，可使用镇痛药物，在膀胱镜黏膜下注射利多卡因和地塞米松，近期效果良好，但远期效果欠佳，可重复进行。有文献报道行透明质酸钠膀胱灌注治疗有一定效果［8］。合并睡眠差者使用镇静药物。本研究通过综合治疗，大多数患者能够缓解症状。对于疾病进展期患者，需要根据具体情况采取必要的外科干预手段:①对于膀胱挛缩容量明显缩小者，症状严重影响患者的生活质量时，有临床报道进行膀胱扩大术的患者症状减轻，排尿功能能够明显改善［9］;②对于肾积水和肾功能不全的患者，应在肾功能尚未出现不可逆损害之前逆行放置双J管或经皮肾穿刺造瘘术，解除梗阻，挽救肾功能，待肾功能缓解后再行相关治疗。本研究中有1例患者由于肾功能受损严重，急症行经皮肾穿刺造瘘术做肾脏外引流，待患者肾功能恢复后，行顺行和逆行尿路造影，显示输尿管中段完全性梗阻，行输尿管狭窄段切除+断端吻合术。狭窄段病理提示输尿管纤维化，全层输尿管壁炎症反应。此项研究的目的是探索氯胺酮相关性泌尿系统损伤的症状及治疗方法。氯胺酮的使用时间和强度与症状的严重程度和泌尿系统受损程度可能相关。在疾病早期，氯胺酮对泌尿系统的损害为可逆性，然而在疾病后期，发生不可逆的损害时，例如肾功能损害，膀胱挛缩等并发症，治疗的效果差，应该引起临床医师的重视。
作者：陈磊 张超雄 高强利 周铭 单位：武汉市普仁医院泌尿外科 武汉科技大学附属天佑医院
第二篇
1材料与方法
1.1产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐高浓度庆大霉素肠球菌(HLAR)检测,采用CLSI推荐的2011年版标准MIC法筛选和确证试验。1.2质控菌株大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC100603、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212、白念珠菌ATCC64548均购自江苏省临床检验中心。1.3数据统计分析采用WHONET5.6软件分析,
2结果
2.1菌株分布分离出的455株病原菌中,大肠埃希菌最多占45.3%(206株),血浆凝固酶阴性葡萄球菌占14.3%(65株),白念珠菌占8.4%(38株),革兰阴性杆菌中非发酵菌有增多趋势，阴道加德纳菌由于在血平板上菌落较小，革兰染色阴阳不定，需要加以注意。具体分布情况，见表1。2.2主要革兰阴性杆菌对常用16种抗菌药物耐药率从206株大肠埃希菌中分离出产ESBLs菌82株,占39.8%；从35株肺炎克雷伯菌中分离出产ESBLs菌14株，占40.0%。泌尿系统感染主要革兰阴性杆菌对常用抗菌药物耐药率，见表2。2.3主要革兰阳性球菌对11种抗菌药物的耐药率52株葡萄球菌中31株耐甲氧西林,占59.6%,其中9株金黄色葡萄球菌中5株为耐甲氧西林株,占55.6%,凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林26株，占60.5%，其中红霉素诱导克林霉素耐药试验阳性5株,占克林霉素耐药株的23.8%，从18株肠球菌属中分离出HLAR11株，占34.4%,未分离到VRE。革兰阳性球菌主要病原菌对抗菌药物的耐药率，见表3。3讨论泌尿系感染是常见的感染性疾病,由于广谱抗菌药物的广泛应用，病原菌的分布有一定变化，革兰阳性球菌感染比率有下降趋势，而革兰阴性杆菌以非发酵菌增高明显，真菌感染比率则上升较快。临床上产ESBLs和AmpC酶的菌株有明显增加,多耐药现象需引起重视[4]。本文表明,从尿液中分离出病原菌以革兰阴性杆菌为主，在革兰阴性杆菌中仍以大肠埃希菌为主要病原菌,其次为肺炎克雷伯菌和变形杆菌属，大肠埃希菌对阿米卡星有很好的敏感性,对头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性较好,对氨苄西林、头孢唑林的敏感性很低。对过去常用治疗泌尿系感染的氨苄西林/舒巴坦敏感率只有35%，特别是氨苄西林、庆大霉素、妥布霉素、复方磺胺甲噁唑对ESBLs阴性及阳性的大肠埃希菌耐药率均较高。因β-内酰胺类抗菌药物在临床广泛使用，大肠埃希菌和和肺炎克雷伯菌是易产ESBLs的细菌[5],产超广谱β-内酰胺酶的分离率已达40%,而头孢类药物对ESBLs阴性大肠埃希菌感染的治疗仍然有效。革兰阳性球菌感染中仍以凝固酶阴性葡萄球菌为主,其次为肠球菌属和金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素敏感率100%,对庆大霉素敏感率72.1%，对其他抗菌药物敏感性则更低[6]。肠球菌属对万古霉素敏感率100%,属中各种细菌的药敏谱有较大差别，如屎肠球菌对四环素耐药率低,对呋喃妥因耐药率高,粪肠球菌则相反。近年来随着广谱抗生素、激素以及免疫抑制剂的广泛应用，机会性念珠菌感染率和病死率呈急剧上升趋势[8]，真菌的感染率也达到9.9%,以白念珠菌为主。总之,对临床分离菌进行鉴定、药敏试验和各种酶类检测,筛选出耐药株，修正药敏试验结果,对临床选择、使用抗菌药物,增加疗效、减少耐药株、控制医院感染有重要的意义。
作者：吉维民 单位：宝应县人民医院
第三篇
１一般资料与方法
１．１方法：本组患者入院后，均接受腹部Ｂ超检查。检查前，患者大量饮水，待膀胱充盈后进行检查。检查仪器使用ＳＩＭＥＮＳＧ５０彩色多普勒超声诊断仪（频率３．５ＭＨｚ）。患者一次先取俯卧位，再改为仰卧位，最后取侧卧位，充分暴露中下腹部，做斜切、纵切、横切扫查，然后对两侧肾脏进行扫查，若发现有输尿管扩张、肾积水，要沿着扩张输尿管自上而下进行扫查。在对输尿管进行扫查时，经背部做斜断面扫查，能够观察到第一狭窄部结石，转动探头可观察到输尿管腹段结石。扫查下腔静脉外侧１ｃｍ和腹主动肪处，在出现输尿管回声后向下扫查到髂血管前方，可探查到第二狭窄部的结石情况。沿着输尿管腹段向下扫查，在耻骨上缘联合处行横断面和纵断面扫查，可探查到膀胱壁内段有无结石。１．２统计学方法：应用ＳＰＳＳ１８．０软件对本次研究数据进行统计学处理。
２结果
２．１Ｂ超诊断结果：本组患者经手术治疗或静脉肾盂造影，均明确诊断为泌尿系统结石，Ｂ超检查，共诊断出５４例为泌尿系统结石，诊断符合率为９０．０％。Ｂ超诊断与病理结果比较，详见表１。２．２Ｂ超图像表现。肾结石：肾内可见团状或点状强回声，在肾后方可见声影。对于结石梗阻者，近端可见尿液无回声区。若肾上极或肾中部有团状或点状强回声，则为嵌入型肾盏（或肾盏颈部）结石。输尿管结石：在积水输尿管远端可探查到结石回声，表现为增强弧形光带，且后方有声影。若结石位于输尿管上端，管腔内可见强回声团，且与管壁界限分明，常常还伴有声影，部分病例可见输尿管扩张后中断。若结石在输尿管末端或中段且体积较小，则输尿管扩张往往不明显。膀胱结石：膀胱结石位于膀胱三角区，改变体位时，结石也会移向重力方向。
３讨论
在泌尿外科中，常会遇到泌尿系统结石患者，其中上尿路结石（输尿管结石、肾结石）患者的发病年龄集中在２０～５０岁人群，而下尿路结石（尿道结石、膀胱结石）患者则以老年人和儿童居多（＜１０岁）［２－３］。行腹部Ｂ超检查，不仅能够检查出泌尿系统结石，还能了结石梗阻导致肾积水严重程度，发现其他的泌尿系统病变。在泌尿系统中，输尿管结石常会嵌顿或停留在输尿管狭窄处，由于输尿管内径逐渐变细，所以结石多位于输尿管中下段［４］。本组６０例患者，经Ｂ超诊断出５４例有泌尿系统结石，病理诊断显示６０例均有泌尿系统结石，Ｂ超诊断符合率为９０．０％，诊断符合率较高。在泌尿系统结石的临床诊断中，采用Ｂ超检查具有较高的诊断符合率，且操作方便、简单、无创，具有重要的推广应用价值。但对于Ｂ超检查没有发现，但有典型泌尿系统结石临床表现的患者，应结合静脉肾盂或尿路造影、腹部Ｘ线平片检查结果进行诊断，以免发生漏诊。
作者：高金华 单位：长春市朝阳区永春镇卫生院
第四篇
1诊断方法
对患者进行尿常规检查主要方法如下：让患者将尿液放置在一次性的干净塑料尿杯当中，然后将尿杯放在分析仪中进行检查，如果出现异常现象，就再次通过B超检查。而进行B超检查的方法是让患者的膀胱首先充盈，让患者采取仰卧位，然后左侧卧，然后右侧卧进行检查，记录结果进行分析。1.4统计分析对尿常规检查和B超检查进行Kappa值计算，如果数值很大，表明尿常规检查和B超检查具有高度的一致性。具体数据如下：数值≥0.75，一般具有很高的一致性，数值＜0.4说明一致性很低。
2结果
2.1尿常规检查和B超检查的结果用两种方法进行检查的结果显示诊断出是尿路结石的符合率为97%，Kappa数值=0.812>0.75，说明用尿常规进行诊断和用B超诊断的一致性很高，所以我们可以得出一个结论就是尿常规在一定程度上可以代替B超检查。具体数据结果见表1。2.2急性肾绞痛病因的分析结果急性肾绞痛患者出现血尿的是90例，蛋白尿占到4.3%，白细胞占到4.2%，B超提示输尿管结石的一共有88例，尿常规的各个指标显示阴性的有10例，其中8例患者的B超检查没有出现异常。具体结果见表2。
3讨论
急性肾绞痛的主要特点和病因：尿路结石主要发生在男性身上，而且年龄偏低，大约在24~40岁。而输尿管结石也是导致急性肾绞痛的主要原因[1,2]。尿路结石的主要发病区域集中在南方，主要原因是南方气候的饮食习惯有关。在这篇报告中急性肾绞痛的B超显示的结石的占到91%，其中输尿管结石占到90%，因为B超检查具有局限性，其实患病的比例可能更高。尿路结石之所以会引起肾绞痛主要是因为肾盂和输尿管中可能存在的结石在运动，从而导致输尿管疼痛，牵涉到背部和腰部，并且下方到下腹部、大腿疼痛。本次报告所采取的方式是先进行尿常规然后又进行的B超检查，从而确保了此次研究的精确性。B超检查优势和劣势：B超的优点是进行无创检验，而且价格便宜，诊断率高于一般诊断方式，不会受到结石的影响[3]。而且B超检查能够确定出结石在哪里，到底是大还是小和肾脏积水的情况。但是，B超也存在一些缺点，首先就是B超的价格比较昂贵，一般的卫生所并不会配备B超，而且对于较少的结石不能进行精准的判断。尿常规检查优点和缺点：首先，尿常规的首要优点就是价格较低，一般诊所都有能力配备，并且检查起来并不麻烦，同样无创。但是，尿常规检查的缺点就是不能向B超检查一样确定结石的部位和大小[4]。尿常规检查在急性肾绞痛临床诊断中具有一定的价值，从该报告中可以看出，尿常规检查和B超检查的一致性很高，能够检测出结石的存在与否，而且急性肾绞痛的主要原因就是尿路结石，在没有B超检查的情况下，用尿常规可以很快的诊断出急性肾绞痛症状，还能够检查出白细胞、尿蛋白等指标的情况。所以，急性肾绞痛尿常规在泌尿系统疾病临床诊断中具有一定价值。
作者：范刚 单位：安徽省宿州市墉桥区褚兰镇卫生院
第五篇
1.结果
1.1女性泌尿系统感染病原菌分布在分离培养出的全部305个菌株中，革兰阴性杆菌有210株，占全部菌株的68.85%，革兰阳性球菌有46株，占全部菌株的15.08%，真菌有49株，占全部菌株的16.07%，具体结果见表1。1.2女性泌尿系统感染常见致病菌的药敏试验结果将本研究分离培养出的女性泌尿系统感染常见致病革兰阴性杆菌、致病革兰阳性球菌及致病真菌对临床常规抗菌药物进行耐药试验，其耐药性情况详见表2至表4所示。
2讨论
泌尿系统感染是常见的危及生命安全的感染性疾病，有相当部分的泌尿系统感染患者会并发尿源性败血症，甚至引发败血性休克[4]。引发泌尿系统感染的病原菌分布较广，其耐药情况也比较严重，而且患者个体的耐药谱也不相同，临床上经常要根据个体耐药谱来选择用于治疗的抗生素[5]。泌尿系统感染的病原菌可来源于人群社区，也可来源于医院内的感染源，并严重影响着住院病人的健康，最近有国内研究显示，泌尿系统感染是颅脑创伤患者较为常见的并发症[6]，也是引发手术切口感染的重要因素[7]，而在医院神经内科重症监护病房（NSICU）中，耐药性高的革兰阴性杆菌、肠球菌属、真菌引起的泌尿系统感染是威胁患者健康和生命的重要病症[8]。泌尿系统感染多发于女性和老年，而这些特定人群患者的病原菌分布和耐药性也呈现出各自的特点，例如有研究显示，女性糖尿病患者的泌尿系统感染病原菌有80%是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌，其对广谱青霉素类抗菌药物氨苄西林的耐药率最高，而革兰阳性菌主要是致病性金黄色葡萄球菌，其对于青霉素的耐药率高达100%[9]；而老年泌尿系统感染的病原菌中有约50%是大肠埃希菌，且其中有一半菌株可产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，这部分菌株的耐药性也更高[10]。近年来，国内外学者进行了大量对泌尿系统感染的病原菌及其耐药性情况的监测研究，结果显示泌尿系统感染的病原菌呈现菌种日益复杂、耐药率不断增高的趋势[11]。病原菌对抗生素耐药性的变化趋势也促使卫生机构对治疗泌尿系统感染的策略做出定期调整[12]。临床上对于泌尿系统感染病原菌的检测一般采用中段尿分离培养菌株的方法，有研究显示，尿干化学分析方法和尿有形成分分析方法的检出率分别仅为分离培养法的37.7%和63.8%，因此，在诊断尿路感染、确定病原菌分布时，应对尿液进行细菌培养，而尿有形成分分析和干化学分析仅可用于尿路感染治疗时的动态监测[13]。在临床用药方面，治疗期间以头孢呋辛钠、阿米卡星、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松等抗菌药物较为常用[14]。本研究结果显示，女性泌尿系统感染的主要病原菌为革兰阴性杆菌，共检出210株，占检出的全部305个菌株的68.85%，其中主要菌种为大肠埃希菌，占40.98%，其次为肺炎克雷伯菌（7.54%）、奇异变形杆菌（6.89%）和铜绿假单胞菌（3.61%）；革兰阳性球菌检出46株，占15.08%，其中主要菌种为表皮葡萄球菌（2.95%）和屎肠球菌（2.62%）；真菌检出49株，占16.07%，其中主要菌种为白色假丝酵母菌（8.2%）和光滑假丝酵母菌（3.93%）。经过对检出菌种进行药敏试验，结果显示，大肠埃希菌杆菌对亚胺培南（1.45%）、厄它培南（2.57%）、哌拉西林/他唑巴坦（2.58%）、头孢哌酮/舒巴坦（3.29%）、头孢替坦（3.69%）、呋喃妥因（6.13%）、阿米卡星（6.82%）等药物的耐药性较低，奇异变形杆菌对阿米卡星（1.54%）、厄它培南（2.12%）、哌拉西林/他唑巴坦（0.69%）、头孢替坦（2.94%）等药物的耐药性较低，而肺炎克雷伯菌对大多药物的耐药性大于20%，铜绿假单胞菌对大多药物的耐药性大于30%，最高可达95%以上，检出的革兰阴性杆菌对氨苄西林、头孢唑啉等药物的耐药性均较高，而且绝大多数具有多重耐药性，应引起注意的是铜绿假单胞菌检出的增加，该菌对现有大多数抗菌药物的耐药性较高，被国外的疾病控制机构高度重视，是引发菌血症、泌尿系统感染、中枢神经系统感染、腹膜炎、艾滋病相关性感染、肺炎等严重感染性疾病的病原菌[15]。检出的革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁、力奈唑胺等药物均敏感，对青霉素G、红霉素的耐药性较高，屎肠球菌对大多数药物的耐药性较高，均高于20%，可见万古霉素是治疗耐甲氧西林葡萄球菌和多重耐药肠球菌感染的最佳药物。检出的真菌对氟胞嘧啶、两性霉素B较为敏感，虽然真菌的耐药情况并不严重，但是由于在治疗上比较复杂且可选的药物范围较狭窄，因此，应引起相应的重视。
3结语
综上所述，女性泌尿系统感染的病原菌种类较复杂，以革兰阴性杆菌为主，检出菌种对传统抗菌药物的耐药性较高，且有多重耐药现象，其中，铜绿假单胞菌和真菌检出的增加和耐药性的变化值得引起注意。
作者：王姣平 单位：湖北民族学院附属民大医院
第六篇
1尿结石的成分与治疗
尿结石的治疗方法包括保守药物治疗、经皮肾、输尿管镜、体外震波碎石等[4]。不同结石成分有着不同的物理化学特征，治疗方法的选择与结石的成分息息相关，如尿酸类结石可以通过药物碱化尿液来溶解结石，不仅有效而且价格低廉；草酸钙类的结石质地比较硬，适合用经皮肾或输尿管镜的方法取石；鸟粪石结石易碎，可以采取体外震波碎石疗法，由于其形成与尿路感染有关，因此在治疗该结石的过程中需要控制感染[5]。
2尿结石影像检查技术对比
2.1B超检查B超作为结石的首选筛查方法，具有简单、无辐射、无创伤、价格低廉等特点，但由于其技术限制，无法用于结石成分的分析。2.2X线检查X线作为尿结石检查的重要手段，可以确定结石的存在、特点及解剖形态，确定合适的治疗方法。腹部平片能发现95%以上的结石，但对于半透光或透光型的结石，X线上显影不佳或者不显影。“阳性”结石在腹部平片上表现为高密度影，密度的高低与结石含钙量的多少相关，但目前尚不能对结石密度的程度进行量化处理，“阴性”结石如尿酸及胱氨酸结石平片不能显影，无法在普通平片上观察。2.3常规螺旋CTCT检查是X线束环绕人体某一检查部位作360°的横断面扫描，即断层扫描。CT扫描具有分辨率高、成像清晰、方便、无创、安全等优点，能发现平片不能显示的结石或者是输尿管中较小的结石。CT检查不仅能明确尿结石的大小、形状、部位及肾积水程度等一般信息，而且对分析结石成分也有一定帮助。近年来已有学者用常规CT对结石成分进行研究。Spettel等[6]研究发现，212例结石主要是含钙成分结石，22例结石主要为含尿酸成分结石，两者之间的平均CT值存在显著差异，并且当结石>4mm、平均CT值≤500HU和pH值≤5.5时，尿酸结石的阳性率达到90%；Zarse等[7]使用显微镜CT在120kV条件下进行体外扫描，结果显示不同成分的结石的平均CT值差异具有统计学意义，其平均CT值如下：羟基磷灰石为2150～2461HU，草酸钙结石为1416～1938HU，鸟粪石为862～944HU，尿酸结石为566～632HU。螺旋CT对尿结石的分析具有可行性，能够为临床治疗提供一定帮助，尤其是在区分含钙结石及尿酸结石上具有较高的准确性，但在草酸钙及磷酸钙类结石、磷酸镁铵和胱氨酸结石的鉴别上，由于其平均CT值相距较近，甚至会有重叠，鉴别较困难。2.4双能CT近年来随着双能量成像技术的研究成为热点及能量CT的出现，使得CT检查不仅可以发现结石，而且可以进一步研究结石的具体成分。双能量成像技术的实现包括2种方法[8-9]：①利用探测器进行能量的分离；②利用球管来实现能量的分离。前者从探测器的角度出发，使其能够区分不同能量的X射线量子，但由于其对探测器的要求比较高，目前尚未应用于临床。后者从球管的角度出发进行能量分离，可分为单源系统与双源系统，单源系统为使用一个球管在高低管电压之间实现快速切换，以2009年GE推出的宝石能谱CT为代表；双源系统为使用两个球管各自采用不同的管电压，以2005年西门子推出的双源CT为代表。下面重点介绍这两种能量CT的原理及泌尿系结石成分分析方面的研究进展。2.4.1能谱CT能谱CT成像的原理：GE公司在2009年推出宝石能谱CT，为能谱成像的临床应用和研究创造了可能。能谱CT成像的物理基础基于以下3点：①X线穿过物质发生康普顿效应及光电效应，这两者共同决定了物质的衰减曲线；②X线通过物质的衰减能够客观反映X线的能量；③物质的衰减曲线呈线性关系（不包括K峰区域），可以选择两种物质作为基物质进行物质分离。由此我们得出，CT是通过计算物体对X线的衰减来成像的，物质对X线的衰减是随着能量的变化而变化的，继而不同物质有着其特征性对X线的吸收曲线，并且任何物质对X线的吸收系数都可以用两种基物质的吸收系数来表达，达到共同的衰减效应[10-12]。宝石能谱CT的主要特点：①宝石材质探测器，宝石探测器作为一种全新的材料，具有优良的X线闪烁特性、转换速度快、效率高、分辨率高、噪声低、超短余晖效应等特点。②瞬时变能高压发生器，能谱CT以瞬时双kVp技术为基础，能够在0.5ms内实现80~140kVp高速的切换，高能量和低能量的数据同时采集，冻结了被检测者的运动，消除了硬化伪影带来的CT值漂移现象。③动态变焦球管，在瞬时高能变压发生器下驱动。④高精度数据采集系统，采样率提高，功耗降低一半，电子噪声更小，信号传输更好。⑤ASIR能谱重建引擎，可以在不增加X线辐射剂量的条件下实现降低图像噪声、提高图像质量的目的，进而获得全身的半剂量高清成像。⑥GSIViewer能谱处理平台，能够生成从40~140kV的101个单能量图像，能够进行物质分离生成新的基物质图像，显示感兴趣区的能谱曲线、有效原子序数等[13-14]。能谱CT成像对尿结石成分的分析：范兵等[15]通过对63例患者体外结石标本进行能谱扫描，以有效原子序数低于7.96作为诊断尿酸结石的标准，特异度为92.6％，敏感度达到100％，结果表明能谱CT用于泌尿系结石成分的分析比常规CT有一定优势。李小虎等[16-18]使用宝石能谱CT对泌尿系结石进行体外能谱扫描，通过红外光谱分析仪进行分组，研究结果显示：①单能量45kV及50kV为单一成分肾结石区分的最佳kV，与120kVp混合能量相比，单能量CT值可以区分出体外尿酸类结石、六水磷酸铵镁结石、胱氨酸结石、碳酸磷灰石结石及一水草酸钙结石；②通过有效原子序数、钙水比值（CWR）和50kV单能量CT值及钙基图（CD）体外可以区分尿酸类结石、鸟粪石结石、胱氨酸结石、磷酸钙类结石及草酸钙类结石。2.4.2双源能量CT双源能量CT的原理：2005年西门子公司推出双源CT，使双能量成像开始应用于CT领域。双源能量CT成像的物理基础同样基于X线经过人体产生的光电效应和康普顿散射。双源能量CT的基本原理是用一次曝光2套探测器采集不同的X线能量实现能量分离。双源能量CT拥有2套数据采集系统，即2个相隔90°的球管及2套对应的探测器系统。双源能量成像采集时，一个X线球管工作于140kVp，另一个X线球管工作于80kVp，扫描时，2个球管分别以各自设定的管电压同时发出X射线，然后经受检体衰减后同时又被各自对相应的探测器采集，获得2组原始的双能量数据，然后再对获得的数据进行一系列相应的数学运算，从而得到需要的双能量图像[19-21]。双源能量CT对尿结石成分分析的价值已经得到肯定，许多国内外学者已将双源能量CT用于尿结石成分的分析。Scheffel等[22]通过对40例患者的扫描，结果发现，与普通螺旋CT平扫相比，双源能量CT诊断尿结石的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为83%、100%、100%、88%。Stolzmann等[23]研究发现，双源能量CT检查体内尿酸结石患者的敏感性、特异性、阳性预测值分别为89%、98%、89%，结果表明双源能量CT对尿酸结石的检出有着较高的准确率。Thomas等[24]研究发现在低剂量扫描的前提下，双源能量CT仍能有效鉴别体外与体内含钙类及非含钙类结石。Ferrandino等[25]研究发现双源能量CT能鉴别磷酸氢钙、草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、胱氨酸和尿酸。国内学者周长圣等[26]研究发现，双源能量CT用于鉴别尿酸与非尿酸结石的准确率为100％。双源能量CT可以用于尿结石成分的分析，并且在尿酸及非尿酸结石、含钙类及非含钙类结石的鉴别上具有较高的准确性，在有效指导临床决策中具有重要价值。
3展望
尿结石作为一种全球性的疾病，其人群患病率为1%～5%，治疗后易复发，10年复发率高达50%[27]。治疗措施的选择与结石成分息息相关，结石成分的判定可以指导临床选择合适的治疗方法，并且由于结石的复发率高，针对结石成分有效地指导临床治疗和预防越来越受到重视。结石成分的分析可以帮助患者从病因上出发制定正确的结石防治对策，如对高尿酸的结石患者，除了通过碱化尿液的治疗方法以外，应对患者的饮食方面进行调节[28]。传统测定结石的方法是等术后取出或结石排出后，通过X线衍射、红外光谱及偏光显微镜等方法来测定，无法在治疗前确定结石成分。B超由于其技术限制，无法用于结石成分的分析。X线不能对结石密度的程度进行量化处理，“阴性”结石无法在X线上观察。常规螺旋CT可以用于结石成分的分析，尤其在区分含钙类结石及尿酸类结石上具有较高的准确性，但在含钙类结石的具体区分上以及鸟粪石、胱氨酸结石的鉴别上还有一定困难。近年来，由于能量成像技术的发展和临床需求的增加，能量CT的研究成为了热点，并且在许多方面显示出其价值。目前双能CT主要分为单源系统及双源系统，双源能量CT用于尿结石成分的分析已经显示出其价值，能鉴别磷酸氢钙、草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵、胱氨酸和尿酸6种结石成分，并且在尿酸及非尿酸结石、含钙类及非含钙类结石的鉴别上具有较高的准确性。能谱CT基于环境艺术论文其物质分离技术得出的基物质图像、单能量图像及有效原子序数图像，可以测出结石的主要成分，从而指导临床治疗，制定个体化的治疗方案。目前能量CT用于测定尿结石成分的分析主要还停留在体外研究方面，这些都为在体内进行结石成分的分析提供了可能，体内环境相对体外环境更为复杂，并且存在个体差异，未来结石成分的体内研究及体内外研究的差异具有很大发展前景，通过体内外分析，期望找到一个合适的能谱扫描用于区分结石成分的定性、定量标准，从而指导临床治疗及从病因上预防结石的复发。
作者：田湘英 赵相胜 单位：暨南大学附属第一医院 江门市五邑中医院
