［摘要］目的:对改革后的口腔医学专业毕业考核的组织方式、评价形式和考生成绩进行分析，为进一步改革多站式考试提供参考。方法:对本科生临床实践技能采取多站式考试模式，用统计学软件对比分析临床实践技能与理论考核成绩的相关性;通过对多站式考试模式的学生感知度问卷调查、教师建议问卷调查，分析当前考核模式存在的问题。结果:统计分析结果显示，学生多站式与理论考核成绩相关性不大(r=0．244);问卷调查结果显示，多数学生和老师认为多站式模式能客观全面考核医学生对临床基本技能的掌握情况。结论:多站式考试模式能可靠、有效的评价学生临床实践能力。
［关键词］多站式考试;毕业考核;考试改革
［中图号］Ｒ45［文献标识码］B［文章编号］1005－2593(2016)04－0254－04
客观结构化临床考试(Objectivestructureclini-calexamination，OSCE考核)是由Ｒ．Harden(1975)提出［1］，以客观方式评估临床技能，通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力;同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估方法，为在校期间医学生的综合能力培养和提高创造良好的条件［2－3］。由于OSCE是一种需要采用标准化患者(SP)的规范化多站式考试，面临考期较长、人力物力投入较大，而且只能满足小批量学生应考等问题，因此一些学院和大学常采用简易的“多站式考试”方法。相关研究表明，简易化多站式考试方法是一种具有现实可行性的临床能力评价方法［4］。随着口腔医学专业认证标准的出台，以及我军口腔医学专业岗位基层化的推进，为保证向军队和社会输送合格的口腔医学人才，使之毕业后能尽快通过国家医师资格考试，我们改革了传统的单纯理论考核方法，并结合执业医师技能考试大纲和我军口腔医学专业岗位要求，修订了口腔医学专业本科毕业考核方法和评估标准;其中临床实践技能采用了多站式考试模式，为通过执业医师考试和岗位工作能力提升奠定基础。
1教学对象和方法
1．1教学对象制
选择第四军医大学口腔医学专业2010级五年、2009级八年制毕业生44人为考核对象，其中五年制34人，八年制10人。
1．2方法
1．2．1组织方式与成绩评定根据我校口腔专业医学生的培养目标和教学大纲，结合我院实际情况实施改良毕业考核，设置临床接诊、技能操作和理论考核，分别占总分的30%、20%和50%，其中临床接诊与实践技能采用多站式考试模式(表1)。临床接诊在本院门诊综合科进行，由科室根据病种指标提前预约患者;颌面肿瘤、创伤、整形等疾病为预约住院的术前患者。考生只进行病史采集、口腔检查考核，所有预约患者的后续治疗由预约医生负责完成。考核分4场进行，每场设置4个组(n=11)，每组设1名主考、2名监考和1名辅考(专业分别为口内、颌外、修复)。各组每场按流水作业，负责3名考生的考试工作，每组具体流程和总体考试安排见表2～3。实践技能操作在教学中心的仿真头颅模型进行，参照执医考试大纲技能考核标准设置考试科目，考生在考试当天现场抽签确定考核项目，主要考查学员对口腔执业医师技能考核科目的掌握程度和操作水平。抽选职称为主治医师(含)以上的进行监考。理论考核为考试中心从医院执业医师模拟试题库中抽选一套试题(4个单元，每单元150题，共计600题)，分4场组织笔试，主要考查学员对口腔执业医师考试要求的基础医学、临床医学、口腔医学相关学科知识点的掌握程度。理论考核由教务科人员负责监考，并进行全程录像;由计算机进行阅卷，总分为600分，低于360分视为考核不合格。临床接诊考核和实践技能操作考核由各监考教师根据评分标准进行评分;最后按照各50%的权重，计算临床实践技能考核总成绩，总分为100分，低于60分为考核不合格。临床实践技能考核与理论考核若有1项不合格，视为考生毕业考核不合格。1．2．2评价形式采用SPSS18．0软件进行统计分析，计量资料以(x珋±s)表示，然后进行线性回归分析临床实践技能和理论考核成绩的关系。通过发放调查问卷，收集参加多站式考试的师生反馈意见;其中学生问卷内容为“采用多站式考试模式的学生感知度调查”，教师问卷内容为“毕业考核改革意见调查”。
2结果
2．1成绩分析
统计学分析结果显示，2010级五年制和2009级八年制口腔专业毕业生多站式考试成绩基本符合正态分布(表4)。通过相关性分析结果显示，学生临床实践技能多站式与理论考核成绩存在正的线性相关关系(r=0．244)(图1)，但其相关性不大。
2．2多站式考试模式问卷调查结果
发放学生调查问卷共计44人，最终收回有效问卷44份，回收率100%;其中开放性问题选填人数为5人(表5)。发放参与毕业考核模式改革的教师调查问卷共计20人，最终收回有效问卷20份，回收率。
3讨论
本调查结果显示，对临床实践技能与理论考核成绩的总体分析得出二者相关性不大，理论考试主要是考查学生的理论基础功底。学生把注意力和精力集中到苦读书本、应付考试中，考前突击就能考好成绩;而临床实践能力是不能靠临时突击就能得到好成绩，需要在实习阶段增加临床实践操作机会，才能提高临床综合能力。因此，学生的临床实践能力与理论知识掌握水平并不能同一而论，建议在毕业考核中应纳入临床实习工作量完成情况及出科考试成绩，才是检验学生临床综合能力好的校标［4］。通过对学生的调查问卷反映出以下问题:①部分学生仍不能适应当前考核模式。此问题与考试难度上升有一定的关联，尤其针对临床接诊考核中的病史采集与病例分析，学生因缺乏临床经验而不会答题［5］。同时也反映出现有的教学模式并未与多站式考试进行很好的衔接，也提示教师在教学内容设置与临床示教过程中应向学生进行相关知识讲解与渗透［6］;②多数学生认为考核中较难的环节为临床综合素质的考核。由于现行的执业医师法的颁布以及患者自我保护意识增强，学生在临床诊疗过程中动手机会减少，以致于学生对基本技能操作部分十分重视，却也忽视了对病例分析、病史采集以及辅助检查结果判读等知识的掌握，从而影响了学生临床思辨能力的发展和临床综合素质的提高［7］;③多数学生认为在临床接诊考核中应该采用模拟患者考核。由于本次临床接诊考核的患者均为提前预约，部分病种的病例问题可能不具有针对性，而且每名考生面对的患者和问题可能不尽相同，降低了评估结果的可靠性。教师的调查问卷中对于改革毕业考核模式的倾向性与学生反馈意见较为相似，在开放性问题中教师们提出多站式考试中存在患者实际临床问题不标准，考核结果也很难规范地反映出学生的真实水平，因此采用模拟患者可有效提高临床接诊考核效果;同时，他们也提到将实习考核成绩纳入毕业考核指标中。在组织本次毕业考核过程中我们也发现了一些其他问题:①临床接诊考核标准略显机械。临床接诊考核目的是考核学员对不同病种患者的个性化诊疗能力，而设计的评分标准并未体现这一要素，所有患者按1个标准进行，也无考官提问环节，反映不出学员的真实临床接诊能力。另外，对于专科患者的诊疗计划制定要求较为笼统、不够细致，如牙列缺损患者应当让学员做出义齿修复设计，并说明设计的依据。②学生表现不够灵活。学生在考核的过程中只知道按照标准进行操作，每一项都做，但做得不彻底，如询问病史，问到了患者牙痛之后，就不再深入的问什么时候痛，什么样的痛法等，不利于进行鉴别诊断。评分标准将一些口内和口外的检查揉到了一起，学生却不知道先做口内检查，再做口外检查，以致来更回换手套，影响诊疗效率。③教师重视不到位。医院要求科室在考前要对预约的患者进行包括辅助检查在内的全面检查，提交1份病历资料和相关的辅助检查结果，部分科室预约的患者却是医院的研究生或护士，口腔情况较好，在一定程度上降低了考核难度，不能达到本次毕业考核的目的。通过此次毕业考核的改革，使学生基础理论知识学习和临床综合能力得到提升，多站式考试模式可全面评估毕业生的临床实践技能水平及存在问题，从而为进一步促进教学改革与人才培养提供有效依据。针对反映出的问题，医院将不断丰富教学手段，强化模块化教学改革，使教学内容更加贴近临床应用;进一步规范实习过程中的临床技能操作标准，对科室和带教教员采取责任制教学，强化过程管理;最后不断完善多站式考试模式，使毕业考核更加科学化、客观化、规范化，为培养符合第一任职能力为需求的全能型口腔医学人才打好坚实基础。
参考文献
［1］HardenＲM，StevensonM，DownieWW，etal．Assessmentofclinicalcompetenceusingobjectivestructuredexamination［J］．BrMedJ，1975，221(5955):447－451．
［2］CarraccioC，EnglanderＲ．Theobjectivestructuredclinicalex-amination:astepinthedirectionofcompetency－basedevalua-tion［J］．ArchPediatrAdolescMed，2000，154(7):736－741．
［4］吴末生，殷朝阳，彭红，等．从多站式考试的成绩分析探讨临床能力评价的有效途径［J］．中国高等医学教育，2000，(2):6－8．
［5］张玮，徐艳，严斌，等．客观结构化临床考试在口腔医学实践教学中的应用初探［J］．口腔医学，2015，35(12):1069－1071．
［6］杨群，马金凤，尼春萍，等．临床真实环境中和OSCE相结合考核模式在护理本科毕业生中的应用［J］．齐鲁护理杂志，2012，18(9):109－110．
［7］韩军，刘影，吴金庭，等．OSCE在临床技能考核中的应用与研究［J］．医学教育研究，2014，33(3):271－273.
作者：田雨 谢诚 李刚 侯晓冲 蒙萌 邹迪 单位：军事口腔医学国家重点实验室 陕西省口腔医学重点实验室 第四军医大学口腔医院 口腔预防医学教研室
