1中医药对ER改善作用的实验动物研究
大量的动物实验表明，中医药对实验动物ER有较好的改善作用。经过中医药的应用，可以改善实验动物子宫内膜胞饮突的发育，增加子宫内膜的厚度，改善子宫内膜的血流，并通过调节多种细胞因子、活性蛋白的功能以提高ER，提高受孕率。闫文杰等［15］研究中药助孕方对促排卵和胚泡着床障碍小鼠ER的影响，结果表明，中药助孕方可以提高小鼠LIF蛋白OD值、整合素β3蛋白OD值和妊娠率，认为中药助孕方可以通过上调LIF和整合素β3的表达来改善ER，提高妊娠率。宋殿荣等［16］观察补肾活血方中药对妊娠大鼠ER的影响，结果表明，补肾活血方能明显改善胚泡着床障碍大鼠子宫内膜表面胞饮突的发育，并显著提高子宫内膜整合素β3mRNA的表达，有助于ER的建立，最终提高胚泡的着床率。周惠芳等［17］观察补肾助孕方对大鼠胚胎着床期子宫内膜细胞雌激素受体、孕激素受体及整合素α5、β3蛋白表达的影响，结果表明，补肾助孕方可下调胚胎着床期子宫内膜细胞雌激素受体、孕激素受体的水平，提高整合素α5、β3蛋白水平的表达，改善黄体功能不全状态子宫内膜的容受性，从而创造了良好的受孕环境。陈倩等［18］研究发现紫丹饮(主要由紫河车、丹参、熟地黄等药物构成)含药血清在子宫内膜免疫微环境中可显著促进子宫内膜细胞LIF、血管内皮生长因子(VEGF)的表达，表明中药紫丹饮在子宫自然杀伤细胞(uNK)的旁分泌作用下通过增强ER相关细胞因子的表达改善ER。曹蕾等［19］探讨补肾健脾中药复方对肾虚模型大鼠模型ER的影响及其作用机制，结果发现补肾健脾中药复方能够有效改善肾虚模型大鼠子宫内膜腺上皮细胞功能，调节子宫内膜NK细胞亚群含量，提高内膜LIF表达，从而改善其ER。王振迎等［20］观察寿胎丸加减方(其方药组成:菟丝子100g、杜仲100g、黄芪100g、当归100g等)对超排卵小鼠种植窗期子宫内膜整合素β3蛋白表达的影响，研究表明寿胎丸加减方可提高超排卵小鼠种植窗期子宫内膜整合素β3蛋白的表达水平，改善小鼠子宫内膜的容受性。张雏怡等［21］观察针刺对克罗米芬促排卵治疗的多囊卵巢综合征大鼠ER的影响，结果发现，针刺有上调大鼠子宫内膜雌激素受体、孕激素受体、A10(HOXA10)、LIF蛋白及mRNA表达水平的作用，能显著改善克罗米芬促排卵治疗导致的ER不良状态，促进胚泡着床。
2中医药对ER改善作用的临床研究
关于中医药对ER改善作用的临床研究，已有许多报道。研究显示中医药对ER的改善作用是明显的。
2.1单味中药对ER改善作用的临床研究
苏念军等［22］选用单味中药阿胶30g自月经周期第7天开始给予口服至下次行经或证实临床妊娠为止，期间观察子宫内膜、子宫动脉血流阻力指数(RI)和搏动指数(PI)。结果显示，通过口服阿胶，子宫内膜厚度显著增加，增加值为(3.88±1.54)mm，子宫动脉血流RI和PI明显下降，表明阿胶能增加诱导排卵助孕周期子宫内膜的厚度，加速子宫内膜的增长并改善子宫动脉血供。
2.2中成药对ER改善作用的临床研究
韦艳萍等［23］探讨左归丸对黄体功能不健所致不孕症的治疗作用，设治疗组和对照组，结果显示，治疗组妊娠率(40%)高于对照组(17%)。治疗组中医证候改善程度优于对照组，血清孕酮水平明显高于对照组。认为左归丸可能通过舒肝补肾来升高孕酮水平，健全黄体功能，提高子宫内膜表达，从而影响ER，治疗不孕症。孙振高等［24］通过超声检查评价补肾中药改善超排卵过程ER的临床价值，将进入体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗周期的不孕患者随机分为两组。选用控制性超排卵方案。分别用二至天癸颗粒(由女贞子、旱莲草、枸杞子、菟丝子、当归等药物组成)联合促性腺激素(治疗组)和单用促性腺激素(对照组)治疗。结果显示，治疗组在改善人绒毛膜促性腺激素(HCG)注射日子宫内膜分型、内膜及内膜下血流、子宫动脉PI和RI方面优于对照组，两组临床妊娠率比较差异有统计学意义。表明在IVF-ET过程中联合应用补肾中药，可改善诱导排卵周期子宫内膜厚度及分型，显著降低HCG日PI和RI，改善ER，提高临床妊娠率。
2.3中药验方对ER改善作用的临床研究
刘雁峰等［25］观察二补助育汤(著名老中医肖承悰教授调治ER低的经验方，由骨碎补、补骨脂、巴戟天、桑寄生、续断等药物组成)对ER的作用，对因ER低造成IVF-ET失败的肾虚型患者，给予二补助育汤服用3个月，结果显示半年随访受孕率为57.1%;治疗后临床症状积分较治疗前有显著改善;治疗后HCG注射日子宫内膜厚度明显大于治疗前，且雌激素水平较治疗前显著升高。表明二补助育汤在改善ER低患者的症状、增加子宫内膜厚度、提高雌激素水平等方面都有较显著的疗效。
2.4中西医结合治疗对改善ER作用的临床研究
李秀然等［26］将促排卵周期不孕症患者随机分为两组，中药组加服助孕增膜方(菟丝子、淫羊藿、熟地、当归、川芎、首乌等)，西药组加服戊酸雌二醇。排卵日B超监测显示，两组内膜厚度改善情况无明显差异，中药组对内膜类型的改善情况与西药组相仿，对PI及RI的降低及临床妊娠率优于西药组。提示助孕增膜方能促进子宫内膜生长并改善子宫动脉血供，改善ER，有助于胚胎着床。冉雪梦等［27］将多囊卵巢综合征患者促排卵、联合中药(含当归、白芍、熟地、山萸肉、续断、菟丝子、紫石英等)促排卵，与正常排卵周期妇女的着床期子宫内膜整合素β3进行对比。结果显示，后两者整合素β3表达强且无差异，提示补肾调经中药增强了促排卵后着床期子宫内膜整合素β3表达，改善了ER，有利于孕卵着床。徐淑萍［28］将黄体功能不全性不孕症患者随机分为试验组和对照组。两组均给予黄体酮治疗，试验组加用补肾汤(由紫河车、熟地、巴戟天、菟丝子、丹参、当归等组成)治疗。结果显示，两组治疗后肾虚证候积分低于治疗前，黄体中期血清雌二醇及孕酮水平均高于治疗前;治疗后试验组肾虚证候积分低于对照组，血清孕酮改善程度优于对照组。表明补肾汤联合黄体酮治疗黄体功能不全性不孕症有较好的疗效，其机制可能与提高黄体功能、改善ER有关。连方等［29］探索中药参芪寿胎丸方(由党参15g、黄芪15g、菟丝子15g、桑寄生15g、杜仲15g、川续断15g等组成)治疗黄体功能不全性不孕症的疗效，将黄体功能不全性不孕症患者随机分为参芪寿胎丸联合西药组(试验组)和西药组(对照组)，结果显示，试验组临床肾虚症状改善优于对照组;排卵期血小板活化因子(PAF)及黄体中期孕酮血清水平明显高于对照组;试验组服药后黄体中期子宫动脉血流及子宫内膜血流的RI、PI均低于对照组;两组患者服药后黄体中期血清雌二醇水平均较服药前升高。试验组妊娠率高于对照组。表明参芪寿胎丸方治疗黄体功能不全性不孕症有较好的疗效，其机制可能与调节子宫内膜血供，提高黄体功能，改善ER有关。张敏等［30］探讨温肾活血汤联合克罗米芬(CC)促排卵治疗后对ER的影响。结果发现治疗组在内膜厚度、周期排卵率及周期妊娠率高于对照组，未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)发生率低于对照组。表明温肾活血汤能提高CC促排卵治疗后的妊娠率，其机制可能与促进排卵、降低LUFS发生及改善ER有关，其改善ER的效果优于阿司匹林联合CC。
2.5针刺疗法对ER改善作用的临床研究
陈雪梅［31］探索针刺疗法对提高ER的效果，将不孕症患者随机分三组:针刺测试组取穴关元、中极、子宫(双)、三阴交(双)、归来(双)、血海(双)，针刺对照组取穴风市(双)、阳陵泉(双)、外关(双)、四渎(双)，空白对照组不行针刺治疗。结果显示，妊娠率分别为58.69%、38.29%、33.33%，针刺测试组高于后两组。妊娠组螺旋动脉的血流指数PI、RI均显著低于未妊娠组。结果表明，螺旋动脉的血流指数和ER呈相关性，针刺疗法可以提高ER，进而提高妊娠率。潘碧琦等［32］观察腹丛刺辅助促排卵治疗的效果，该针法施针部位是子宫、附件的体表投影，针之所及，直达病所，具有活血化瘀之功效，发现经施针后的患者RI、PI较未施针患者明显降低。因此认为腹丛刺可以改善患者盆腔血循环，使血流更为充沛和流畅，排卵率提高，ER和营养条件得以改善，因此妊娠成功率提高，同时流产率降低。
3结语
ER引起胚胎着床障碍的机制，尚未找到特异性的环节或因子。目前西医改善ER的措施有激素、抗凝剂以及手术，临床有一定疗效。中医药在IVF-ET的应用已做出有益的尝试，研究表明中医药对调节ER的作用是肯定的。中医学以其整体观念为指导，辨证与辨病相结合，中药复方调经促孕的作用是多途径、多环节、多靶点的。在临床与基础研究方面，取得了许多可喜的成绩。但也存在许多不足，临床上经验性治疗较多合理但疗效不确切，作用机理尚未十分清楚，而且，对某些研究结果也存在一些不同的看法。在评价ER方面，至今未有统一并公认的指标，也不利于研究的进一步开展，这些问题有待今后不断地解决。
作者：黄钟燕 赵赶 向建茂 谭毅 单位：广西壮族自治区妇幼保健院中医科
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