１对清洗消毒机的检测
１．１日常检测
ＷＳ３１０．３－２００９规定：应每批次监测清洗消毒机的物理参数及运转情况，并记录。每锅次所清洗医疗器械应详细记录，对于任何清洗消毒机的异常报警所致清洗中断，都应将物品重新清洗［５］。日常工作中注意清洗消毒机的保养和检查，包括每次程序运行前检查，确保清洗腔底部没有掉落物，注入剂容器有足够的清洁剂与润滑剂，清洗转臂自动旋转，以保证全自动清洗消毒机过程的稳定性、有效性，提高清洗质量［６］。
１．２定期检测
ＷＳ３１０．３－２００９规定：每年定期和清洗消毒机新安装、更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法以及清洗物品或清洗程序发生改变时，采用清洗效果测试指示物进行监测。监测方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册，结果符合要求，清洗消毒机方可使用，否则清洗消毒器应停止使用。有研究认为，作为清洗效果的影响因素，主洗时清洗剂浓度、温度及时间对清洗效果有影响，而且消毒供应室实际使用的清洗剂与清洗消毒机厂家出厂验证时使用的清洗剂往往不同，所以在新安装时要根据实际使用的清洗剂，对清洗机程序的参数进行调整并对清洗效果进行检测，检测合格后再投入实际使用［７］。
２对器械清洗质量的检测
２．１目测
即对清洗后的器械裸眼进行观察检测。检查时将器械关节打开至最大，全面检查咬合面、左右咬合端、关节重叠处、左右关节槽及左右手柄。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑为合格。必要时可用白纱布擦拭器械螺旋关节、齿槽以及缝隙等部位。管腔内可用管腔白通条帮助查看，白纱布、管腔白通条上无印迹及污染情况为合格［８］，和目测标准不一致的则为清洗不合格。乙醇检测器械管腔清洗质量法，即用清洁白纱布堵住待检测器械管腔的一端，取适合的一次性注射器抽取９５％乙醇，从管腔的另一端注入适量９５％乙醇，快速用清洁白纱布堵住管腔的乙醇注入端口，用手指压在堵住管腔两端的白纱布，然后反复摇晃震荡器械约３０ｓ，将管腔的一端倾斜放在平铺有白纱布的弯盘上，再将堵在该端口的白纱布快速拉开，使管腔内的９５％乙醇浸在弯盘里的白纱布上，观测浸过９５％乙醇的白纱布上颜色变化，如浸过９５％乙醇的白纱布颜色未发生改变，判定为器械管腔的清洗质量合格，否则为不合格。９５％乙醇检测方法用于器械管腔的清洗质量检测的效果较可靠，且可操作性强、检测成本低、检测后器械管腔内干燥速度快，也不污染器械［９］，更适合于检测管腔器械的清洗质量。
２．２借助放大镜观察检测
将清洗、干燥后的器械放置在不同倍数的带光源放大镜下观察检测。检测程序和质量标准与目测的相同。放大镜下观察比目测更准确，对咬合面、关节槽等隐匿处的特别关注，确实能发现目测所难以发现的污染物［３］。
２．３蛋白残留检测
检测原理是双缩脲反应，通过颜色的变化对物品表面蛋白质残留量进行科学评估。将专用的增湿剂４滴～６滴点在清洗测试棒棉签上使棉签湿润，再以棉签反复擦拭器械表面、齿槽、轴节及吸引管内腔，然后将棉签放入测试棒，用力往下按压，快速震荡≥５ｓ，直至溶液呈现绿色。立即将测试棒送实验室，进行恒温３７℃培养３０ｍｉｎ～４５ｍｉｎ，取出测试棒与厂家提供的标准色板比对。绿色为清洁，灰色为轻度污染，浅紫色为中度污染，深紫色为重度污染［１０，１１］。蛋白残留检测是一种能够定性和定量的检测方法，检测灵敏度高，能够直接反映清洗后医疗器械的蛋白质残留量［１２］，但需要时间较长。
２．４隐血试验
杰力试纸法和便隐血试验法。两种方法均属于隐血试验半定量方法，可检测出器械表面＞５ｍｇ／Ｌ的血红蛋白含量［１３］。杰力试纸是医疗器械洗涤残留血污检测专用试纸，其原理是利用血液中含有的亚铁血红素所具有的过氧化物酶样活性作用，使过氧化物分解促使试纸上的氧化还原指示剂变色，从而判定血污的残留。可取试纸１条蘸取医疗器械欲检测部位上的残留水使试纸湿润后观察；若器械已经干燥应在器械欲检测部位滴上自来水数滴，１０ｓ后再用试纸蘸水观察［１４］。或以无菌棉球或棉签蘸水后涂擦已清洗后的医疗器械咬合端的各面、关节重叠处和关节槽、管腔，并用杰力试纸显色试剂块的下端蘸取棉球、棉签上残存水，或将棉球、棉签的水滴在杰力试纸上观察［１３，１５］；试纸在数秒钟到数分钟内变色均作为残留血污检出阳性，试纸不变色作为残留血污检出阴性，表明器械清洗干净，可用试纸蘸取自来水作为阴性对照样板［１４］；便隐血试剂是检测粪便隐血的化学试剂，是利用氨基比林作呈色指示剂，在酸性及Ｈ２Ｏ２的作用下与血红蛋白反应产生紫蓝至紫红的颜色。方法为洗净双手，于干净棉签滴上Ａ试剂２滴，涂擦各类器械咬合端的各面、关节重叠处和关节槽内，再滴上Ｂ试剂２滴。２ｍｉｎ内产生淡紫红色为隐血阳性（＋）；２ｍｉｎ内无任何紫蓝或紫红的颜色为隐血阴性（－）。在隐血试验中，杰力试纸检出残留血污敏感性明显高于便隐血试剂。隐血试验检测医疗器械表面残留血迹灵敏度高、方法简单易行、科学客观。但隐血试验仅对血液污染高度敏感，对脂肪、蛋白质、无机物和锈蚀物无效［３，１３］。
２．５ＡＴＰ监测
ＡＴＰ生物发光法是近年来发展起来的一种实现快速检测的新方法，其检测原理是ＡＴＰ与虫荧光素－荧光素酶在一定的实验条件下发生反应产生荧光，其发光值（ＲＬＵ）与ＡＴＰ含量成线性关系［１６］。检测时拔出测试棉棒，在清洗后的器械表面、关节、轴节、齿牙处反复擦拭，采样后将棉棒插回，将顶部荧光反应剂挤入，与棉棒充分接触后，将测试棒插入检测仪内，５ｓ后读取数据［１７］。目前通过ＡＴＰ的方法来检测器械清洗效果尚无统一的国际标准，有认为≤２０００ＲＬＵ为合格［６］。也有＞１００ＲＬＵ为阳性［１８］。杨淑革等［１９］通过研究认为把ＡＴＰ值≤２００ＲＬＵ作为调查器械清洗是否合格的标准。具体多少ＲＬＵ值可作为判断医疗器械清洗合格的标准，值得同行们进行更深入的研究。ＡＴＰ荧光检测法具有简便、快速、检测多种有机物等优点［１１］。但ＡＴＰ可能来自所有活的或死亡的细胞，因此，对于ＡＴＰ检测结果进行评价时应慎重［２０］。
２．６细菌培养法检测
用浸有生理盐水的一次性无菌棉拭子在器械各面涂擦，采样后放入无菌试管中，进行活菌计数培养。以菌落计数≤２０ｃｆｕ／ｃｍ２，且检不出致病微生物为合格［２１］。而王宝琴等［１７］则以细菌总数＜５ｃｆｕ／ｃｍ２，检不出致病菌为合格。在建立了具有良好清洗质量保证体系的前提下，经过有效清洗的医疗器械上的微生物的负载会降至相对较低的水平［２０］，而且培养需要的时间长。因此，目前细菌培养检测法已很少作为器械清洗质量检测，而常用于对无菌物品的检测。
３小结
对清洗消毒机的检测，在ＷＳ３１０．３－２００９中已有明确的规定，关键是要有充分的认识和足够的重视，并严格执行。而关于对清洗后器械的检测方法和标准，在ＷＳ３１０．３－２００９中只明确了目测和借助带光源放大镜检查两种方法，但目测和五倍放大镜下检测的评价标准并非客观定量标准，会受到检测人员职业素质、主观意识、视力、环境光线等影响，而且只能观察到器械表面、齿槽及关节处有无血渍、污渍和锈斑等＞５０μｍ污染颗粒。蛋白残留检测、隐血试验、ＡＴＰ检测法只能对器械上残留的相应成分进行定性、定量或半定量检测，可见目测、放大镜下检测、蛋白残留检测、隐血试验、ＡＴＰ检测法具有互补性。而且蛋白残留检测、隐血试验所需时间、人力、物力成本相对较高，ＡＴＰ检测法的设备与试剂价格均昂贵，因此在没有具体要求的情况下，蛋白残留检测、隐血试验、ＡＴＰ检测法不会得到广泛开展，尤其难以在基层单位开展。
目前国内外尚无统一的定量标准来评价清洗效果［１４］。必须对每件器械的清洗效果进行质量检测的日常常规检查，国内外比较实际的方法仍然使用肉眼观察，配合放大镜装置进行，而蛋白残留检测、隐血试验、ＡＴＰ检测法只用于定时或不定时地对清洗方法和流程进行效果检测，均不宜推广到临床每件器械的清洗效果检测。随着医学科学的发展，侵入性操作、器官移植、介入性诊治等的应用越来越广，医院感染也受到严峻挑战，保证医疗器械清洗质量是消毒供应室的工作核心之一，对医疗器械清洗质量进行客观评价和监测也是必不可少的。因此，对医疗器械清洗质量的检测和评价，期待能有规范的检查程序和统一的客观评价标准。
作者：卢红玲 周世乐 单位：广西中医药大学第一附属医院
