摘要：探讨放疗联合ＣＩＫ对中晚期恶性肿瘤患者的疗效。６２例经病理或临床诊断为中晚期恶性肿瘤的患者，按治疗方法不同分为单纯组与联合组，每组各３１例，单纯组仅接受放射治疗，联合组接受放疗联合ＣＩＫ治疗，检测其治疗前后外周血Ｔ细胞亚群比例的变化，影像学检查评价近期疗效。与单纯组相比，联合组患者细胞免疫功能较之前明显改善，其中ＣＤ３＋Ｔ细胞、ＣＤ４＋Ｔ细胞、ＣＤ４＋Ｔ细胞／ＣＤ８＋Ｔ细胞较治疗前明显升高（Ｐ均＜０．０５）。近期疗效评价显示，两组客观缓解率无显著差异（２５．８％ｖｓ２９．０％，Ｐ＝０．６６２），但联合组疾病控制率较对照组明显提高（６７．７％ｖｓ８３．９％，Ｐ＝０．０４８）。放疗联合ＣＩＫ治疗可有效提高中晚期恶性肿瘤患者Ｔ淋巴细胞免疫功能、控制肿瘤生长、改善生活质量。
关键词：放疗；ＣＩＫ；恶性肿瘤
恶性肿瘤的发病率持续上升，且发病隐匿，确诊时多已发展为中晚期，失去手术机会，放射治疗作为三大治疗手段之一在恶性肿瘤治疗中的地位不断提升，随着放疗设备与技术的发展，已由常规放疗向精确放疗转变，在很多肿瘤治疗中效果不亚于手术治疗。另外因免疫系统在肿瘤的发生发展中起到了重要的调节作用，近年来肿瘤生物治疗在不断发展，且副反应较轻，已成为肿瘤第四大治疗手段［１］。细胞因子诱导的杀伤细胞（ｃｙｔｏｋｉｎｅｉｎｄｕｃｅｄ－ｋｉｌｌｅｒ，ＣＩＫ）治疗作为生物治疗的一种，越来越受到人们关注，在很多实体瘤中已取得一定疗效［２］。本研究收集笔者所在医院治疗的恶性肿瘤患者６２例，探讨ＣＩＫ联合放疗治疗的效果。
１资料和方法
１．１一般资料
选择２０１２年１月至２０１４年１２月我科收治的恶性肿瘤患者６２例，其中男性３６例，女性２６例；肺癌２０例，肝癌３０例，直肠癌１２例；年龄（２５～８０）岁，平均６０岁；临床分期ＩＩＩ期３２例，ＩＶ期３０例（表１
）１．２方法
单纯组接受放射治疗，放疗方式为三维适型放疗或调强放疗，患者平躺进行螺旋ＣＴ三维立体定位，扫描病变组织，勾画照射靶区，辐照剂量为每次２００～３００ｃＧｙ，每周治疗５次，治疗（４～６）周，期间共放疗２０～３０次。联合组患者在放射治疗前１ｄ清晨空腹状态下抽取外周血５０ｍｌ，肝素抗凝，分离并收集单个核细胞。无血清培养液调整细胞密度至２×１０６个／ｍｌ，当天培养时加入ＩＦＮ－γ１０００Ｕ／ｍｌ，置于３７℃、５％ＣＯ２孵箱中培养，２４ｈ后加入ＩＬ－２１０００Ｕ／ｍｌ和抗ＣＤ３单抗，浓度为５０～１００ｎｇ／ｍｌ。此后每隔（２～３）ｄ更换一次培养液并补加ＩＬ－２，细胞密度同前。培养至第８ｄ时取部分细胞进行细菌霉菌检测，结果均为阴性可继续培养。第１３ｄ检测细胞杀伤活性并用锥蓝染色计数，细胞总数达５×１０９个以后收集细胞，悬浮于１００ｍｌ含１％白蛋白的生理盐水中，于培养第１５ｄ将诱导培养的ＣＩＫ细胞隔日分３次经静脉回输给患者，每次输注时间不超过１ｈ。
１．３观察指标及疗效判定
１．３．１Ｔ细胞亚群测定收集患者接受ＣＩＫ治疗前及治疗后２周的抗凝外周血２ｍｌ，检测ＣＤ３＋Ｔ细胞、ＣＤ４＋Ｔ细胞、ＣＤ８＋Ｔ细胞百分率以及计算ＣＤ４＋Ｔ细胞／ＣＤ８＋Ｔ细胞，评价对机体免疫功能的影响。１．３．２评价近期疗效６２例均可评价疗效，按ＲＥＣＩＳＴ评价标准在患者放疗结束３月后通过ＣＴ、ＭＲＩ、ＰＥＴ－ＣＴ等检查进行疗效评价。１．３．３监测毒副反应放射治疗时每周复查血常规、凝血系列和肝、肾功能，观察慢性毒性反应。观察ＣＩＫ回输的不良反应。
１．４统计学方法
采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件处理，计量资料用（ｘ±ｓ表示。Ｔ淋巴细胞亚群水平治疗前后对比采用配对ｔ检验，组间治疗后比较采用两独立样本ｔ检验。两组近期疗效比较采用卡方检验，检验水准α＝０．０５。
２结果
２．１淋巴细胞亚群变化
联合组治疗后患者外周血ＣＤ３＋Ｔ细胞数及ＣＤ４＋Ｔ细胞数、ＣＤ４＋Ｔ细胞与ＣＤ８＋Ｔ细胞比值均显著升高，差异有统计学意义（Ｐ均＜０．０５），ＣＤ８＋Ｔ细胞数治疗后较治疗前降低，但差异没有统计学意义（Ｐ＞０．０５，表２）
２．２近期疗效
进行疗效评价显示，两组中完全缓解０例。单纯组８例部分缓解，１３例稳定，１０例进展。联合组９例部分缓解，１７例稳定，５例进展。两组客观缓解率无显著差异（２５．８％ｖｓ２９．０％，Ｐ＝０．６６２），但联合组疾病控制率较对照组明显提高（６７．７％ｖｓ８３．９％，Ｐ＝０．０４８），提示自体ＣＩＫ细胞联合放疗可有效控制恶性肿瘤进一步生长，多数接受联合治疗的患者疾病维持稳定（表３）。
２．３自体ＣＩＫ细胞回输不良反应
自体ＣＩＫ细胞回输后最常见的不良反应为发热（１６／６２），体温波动于３７．５℃～３８．５℃，轻度头痛、乏力等均可自行缓解；未出现高热及寒战；血常规、凝血系列、肝肾功、心电图等均未见异常。所有患者均能较好的耐受治疗。
３讨论
过继细胞免疫治疗是将体外活化和扩增的免疫效应细胞，回输后直接杀伤肿瘤细胞或者激发抗肿瘤免疫反应。ＣＩＫ细胞属于过继性细胞治疗一种，是将人体外周血单个核细胞在体外用ＩＬ－２、ＩＮＦ－γ、抗ＣＤ３单抗等多种细胞因子诱导培养增殖后获得的异质性细胞群，ＣＩＫ细胞不仅具有ＮＫ细胞的非ＭＨＣ限制性杀瘤优点，还具有Ｔ淋巴细胞强大的抗瘤活性，临床上又称为ＮＫ细胞样Ｔ淋巴细胞［３－５］。ＣＩＫ细胞的抗肿瘤机制尚未完全明确，目前认为主要与以下几种机制有关：（１）直接杀伤肿瘤细胞，近年来多项报道表明，ＣＩＫ细胞通过其表面表达的ＮＫＧ２Ｄ、ＤＮＡＭ－１、ＮＫｐ３０等受体介导抗肿瘤活性，直接接触肿瘤细胞或刺激其表面分子，ＣＩＫ细胞释放细胞颗粒，裂解肿瘤细胞［６－８］。（２）激活肿瘤细胞凋亡基因和通过死亡受体（ＴＮＦ－α、ＦａｓＬ）活化Ｃａｓｐａｓｅ级联反应，以及分泌ＩＬ－２、ＴＮＦ－α、ＩＦＮ－γ等多种细胞因子，直接抑制肿瘤细胞或者间接调节免疫功能［９－１０］。在我国已广泛用于肝癌、肺癌、卵巢癌等恶性肿瘤中，且取得较好效果［１１－１２］。综上，ＣＩＫ的抗肿瘤机制主要与提高机体免疫功能有关，机体的免疫系统主要包括细胞免疫和体液免疫，其中Ｔ淋巴细胞主要调控细胞免疫，主要包括辅助Ｔ淋巴细胞、抑制性Ｔ淋巴细胞二个亚群，辅助Ｔ淋巴细胞具有协助体液免疫和细胞免疫的功能，包括ＣＤ３＋ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞，它的水平下降在一定程度上影响机体的抗肿瘤细胞功能；抑制性Ｔ淋巴细胞具有免疫抑制和细胞毒作用，包括ＣＤ３＋ＣＤ８＋Ｔ淋巴细胞，它的水平升高可引起机体免疫功能的损伤。同时ＣＤ４＋Ｔ细胞与ＣＤ８＋Ｔ细胞比值的变化同样可以反映机体的免疫功能，比值的降低可以导致机体免疫功能的紊乱［１３－１４］。本研究中淋巴细胞亚群变化与之相符，提示ＣＩＫ治疗后机体免疫功能改善。肿瘤患者经治疗后出现复发或转移，一般认为是由患者体内残留的微量肿瘤细胞引起，机体的免疫功能在清除这些肿瘤细胞的过程中起一定的作用，目前ＣＩＫ的临床应用方式为单独使用ＣＩＫ、ＣＩＫ联合ＤＣ、ＣＩＫ联合细胞因子或细胞因子导入ＣＩＫ联合细胞因子、ＣＩＫ联合中药或其他天然药物、ＣＩＫ联合化放疗、介入治疗、ＣＩＫ联合分子靶向治疗等。Ｓｈｉ等［１５］在局部进展期胃癌的研究中发现，ＣＩＫ细胞联合化疗组有效率明显高于单独化疗组，且能增加患者的免疫功能及生活质量。在肺癌研究中，李丹等［１６］在ＣＩＫ增强顺铂对肺腺癌细胞系Ａ５４９的杀伤作用研究中发现，ＣＩＫ方法联合顺铂对Ａ５４９的杀伤活性显著高于ＣＩＫ与顺铂单独对Ａ５４９的杀伤活性，ＣＩＫ上清液可诱导Ａ５４９细胞凋亡。Ｍｅｉ等［１７］发现厄洛替尼可增加肺癌Ａ５４９细胞上ＮＫＧ２Ｄ的表达从而增加ＣＩＫ细胞的杀伤作用。蔡立莉［１８］进行伽玛刀联合ＤＣ－ＣＩＫ细胞治疗对肝癌患者生活质量的影响研究指出伽玛刀和ＤＣ－ＣＩＫ细胞免疫技术联合应用治疗肿瘤生长中有协同作用，提高机体免疫力，改善患者临床症状，提高患者生活质量。Ｈｏｏｓ等［１９］提出，ＣＩＫ细胞免疫治疗恶性肿瘤的疗效呈现与化放疗相比可能需要更久的时间，因此处于疾病稳定期的患者，可能随着时间及疗程的增加而转变为客观缓解。本研究联合组多数患者处于稳定期，与此符合。在影响ＣＩＫ疗效研究中提示［２０－２２］，由外周血Ｔ细胞激活诱导为ＣＩＫ细胞杀伤活性会随着外周血保存时间的延长而逐渐降低，经外周静脉途径输注ＣＩＫ细胞，能广泛分布于大多数组织器官，且分布浓度高低与血供丰富程度、流经顺序及器官免疫属性相关。对于ＣＩＫ的不良反应，一些研究报道提示［２３］，其不良反应较少，少数患者可出现乏力、肌肉酸痛、头痛等类似感冒样症状。本研究同样证实其不良反应轻微，大多可耐受。本研究提示放疗联合ＣＩＫ细胞免疫治疗，能够改善患者的免疫功能，提高治疗的有效率，且不良反应较少，增加患者生活质量，由于此研究属于回顾性研究，且样本数较少，对于远期疗效观察不足，尚需做进一步的研究论证。
作者：李士成 朱曦龄 黎功 单位：锦州医科大学武警总医院研究生培养基地 武警总医院肿瘤二科
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