摘要:目的探讨手术联合术中放疗在局部晚期和局部复发的妇科恶性肿瘤中的临床应用价值。方法回顾性分析8例妇科恶性肿瘤术中放疗的临床病例资料。结果8例患者术中放疗前都接受过不同方案的治疗，经手术联合术中放疗后3例局部复发，2例远处转移，4例死亡，4例存活。术后至复发的间隔时间23天至6个月，术后存活时间74天至10个月。结论局部晚期和局部复发的妇科恶性肿瘤预后差，手术联合术中放疗对肿瘤的局部控制和病情的缓解有一定的临床应用价值。
关键词:妇科;恶性肿瘤;术中放疗
术中放疗是指在手术切除全部或部分肿瘤灶后，或经手术暴露不能切除的瘤灶，在术中直视下向瘤床、残留灶、淋巴引流区，给予单次大剂量照射，直接杀死残存的肿瘤细胞，并避开周围正常组织的放疗技术［1－5］。术中放疗由日本学者于1964年首先提出并应用于临床。国内于1972年开展此项技术［2］。本院于2009年5月开始将术中放疗技术应用于局部晚期和局部复发的妇科恶性肿瘤。本文回顾性分析了8例手术联合术中放疗治疗妇科恶性肿瘤的病例资料，现报道如下。
1资料与方法
1．1临床资料
选取2009年5月至2015年10月在本院收治的8例妇科恶性肿瘤，8例患者均行手术及术中放疗，病历资料完整，纳入分析(表1)。
1．2方法
8例患者都经过仔细的术前讨论及严密的术前评估，无手术禁忌证，肿瘤局限在盆腹腔，无远处转移，经患者及家属签署手术同意书，术前放置双侧输尿管支架并完善胃肠道准备。采用开腹手术，原发性局部晚期肿瘤行子宫双附件切除及肿瘤切除术;部分患者行盆腔淋巴结切除，复发性局部肿瘤行肿瘤切除或再次肿瘤细胞减灭术，尽量达到肉眼病灶小于1cm，切除组织送冰冻病理并确定切缘阳性再决定行术中放疗。术中放疗采用美国IntraOP公司生产的MOBETＲON术中高能电子放疗机，其加速器可分为控制部分(加速器远程控制系统及BEV监控系统)、调制部分(加速器本地控制系统和电源系统)和治疗头(射线发生装置)，治疗时术者根据瘤床的部位及大小情况选择合适的限光筒，将限光筒(圆形、选用的端面倾角为0°、15°、30°、选用的直径为4cm、4．5cm、7．5cm、9cm)安放于标记的瘤床，再通过固定系统将其固定在手术床上，然后移动加速器，物理师利用激光对准装置实现射束中轴对准限光筒中心轴，最后，通过控制部分的BEV监视系统监控靶区是否在野内以及重要器官是否已移出限光筒后再出束治疗，选择电子线能量为4Mev或6Mev，照射处方剂量依据肿瘤的切除状况、术前外照射量和术后估计所需外照射量，采用12～15Gy/2min。8个病例的详细治疗及相关的临床资料见表2。
1．3随访
从术后第1天起每3个月随访1次，根据病情缩短随访间隔时间直到死亡，随访截止时间2015年10月31日。
2结果
8例患者术中放疗之前都接受过不同方案的治疗及相关辅助治疗均未得到局部控制，8例患者经术中放疗后3例局部复发，2例远处转移，4例死亡，4例存活，术后至复发的间隔时间是23天至6个月，术后存活时间74天至10个月，术中放疗术后结果见表3。
3讨论
局部复发的妇科恶性肿瘤患者预后差，主要的治疗方式包括手术切除、放疗及化疗，经根治性手术切除肿瘤的患者5年生存率只有20%～50%，但对于肿瘤组织已达盆壁侵及血管周围、中心型的巨大肿瘤、短期复发、之前作过数次手术及放化疗、手术无法完整切除肿块的患者5年生存率为0～18%［1，6－8］，过去笔者常采用化疗联合放疗的方案对这类患者进行姑息性治疗，近30年里随着新型移动式术中放疗系统的改进，术中放疗的技术在盆腔、腹腔、头、颈、乳腺等肿瘤疾病上得到了广泛的应用［9］，传统外照射治疗时人体正常的肠管、膀胱、输尿管、肾脏等组织耐受的最大照射剂量是20～25Gy，镜下病灶要求的体外照射剂量是22．5～30Gy，肉眼可观的肿瘤病灶要求高达50～60Gy的外照射量才能被杀灭［10］，术中放疗通过在直视下对准靶区提供单次高剂量的照射治疗，防止周围邻近器官的辐射损伤，单剂量的生物学效应相当于体外照射分割剂量的2～3倍，因此术中放疗被应用于局部晚期或复发的肿瘤［11－13］。综合文献报道术中放疗的适应证:①患者的身体情况必须能耐受大型手术;②估计手术不能完整切除病灶，镜下切缘可能为阳性;③估计不能切除或不能完全切除的病灶需要补充的外照射剂量超过了正常组织器官的耐受剂量;④没有远处转移包括腹膜种植的患者;⑤术中放疗限光筒能完全覆盖有复发危险的手术区域［2，3，9］。本研究中8例患者术中放疗前都接受过不同方案的治疗，但疗效并不理想，肿瘤短期复发，肿物增大，经过手术联合术中放疗后3例局部复发，术后至复发的间隔时间是23天至6个月，4例死亡，4例存活，术后存活时间74天至10个月。其中1例子宫癌肉瘤的患者术后23天复发、74天死亡，考虑可能疾病恶性程度高，对放疗不敏感，但手术联合术中放疗总体可以提高患者的局部控制率，缓解病情，存活的病例仍在继续随访中。有研究通过对36例进行了术中放疗后的妇科恶性肿瘤病例分析得出5年局部控制率为44%，5年生存率为47%［7］，Sole等［14］对61例进行术中放疗后的妇科恶性肿瘤病例分析得出10年局部控制率为64%，10年生存率为17%。这些数据明显高于难治性复发妇科恶性肿瘤的5年生存率0～18%［8］。术中放疗并发症主要是周围神经病变、输尿管梗阻、肾盂积水、瘘的形成、肠梗阻、感染等，术后30天内泌尿系统的并发症多见，30天后发生的并发症以周围神经病变为主，8%～19%的患者会出现周围神经病变，放疗剂量小于12．5Gy时可以减少这些并发症［6，10］，研究表明术中放疗的安全剂量是10～20Gy［2］。本文8例患者术中放疗剂量为12～15Gy/2min，术后出现1例肾盂积水，经留置双侧输尿管支架后治愈。总之，对估计手术不能完整切除肿瘤病灶或镜下切缘可能为阳性的局部晚期及局部复发的患者，术中放疗可以对瘤床直接提供有效的放射治疗量，提高局部控制率缓解病情，但是多数局部晚期和局部复发的患者经历过放化疗或手术治疗等多种方式的综合治疗，尽管笔者总结分析了多个治疗中心术中放疗的经验结果，而疾病预后因素的分析及术中放疗的适应证是不明确的，需要更多的临床试验充分评估总体生存率和无瘤生存率为患者治疗方案的选择制定适当的指导方针［15，16］。
作者：赵恩慧 宋磊 李立安 付晓宇 叶明侠 游艳琴 孟元光 单位：解放军总医院
