摘要:围产期一般是指怀孕28周到产后一周这一时期，广义包括一次妊娠从妊娠前、妊娠期、分娩期、产褥期(哺乳期)到新生儿期，是确保母婴健康和胎儿、婴幼儿的成长发育的关键时期。围产期选择正确医学影像学检查对确保母婴健康，安全度过妊娠期，顺利分娩，以及优生优育有重要意义。
关键词:围产期;超声成像;磁共振成像
中图分类号:Ｒ712 文献标识码:A
围产医学主要研究妊娠时期母体以及胚胎、胎儿、新生儿的生理和病理变化，是从妊娠确诊起对孕妇和胎儿进行监护、预防和治疗的学科，对降低胎儿、婴幼儿死亡率、保证母婴健康、提高子代素质有着非常重要的意义。在围生期常用的医学影像检查方法包括超声波成像(UltrasoundImaging，US)、电子计算机断层扫描(ComputedTomography，CT)和磁共振成像(MagneticＲesonanceImaging，MＲI)等，目前US检查应用较为广泛，而MＲI检查虽有待深入了解和进一步研究，但发展前景广阔，CT检查由于存在电离辐射等缺点，应用较为局限。US是一种无创性的影像学检查方法，在临床上有广泛的应用，US检查无电离辐射危害，可实时动态成像，便于随诊复查，在围产期，二维US检查可以清楚显示出母体子宫及附件的解剖结构，三维US检查可以观察胎儿的形态结构和胎儿的心脏搏动、胎动等宫内行为，彩色多普勒超声检查还可以观察子宫附件、胎儿以及胎盘的血流动力学变化，US已经深入到了围产医学的各个阶段、各个方面，由于US检查开展时间较长，医生操作熟练，经验较为丰富，并且价格低廉，易于被患者接受，已成为围产医学中的首选影像学检查方法［1］。Smith等在1983年首次报道使用MＲI技术对胎儿进行影像检查，国内大约于1995年开始应用，近几年应用才逐渐广泛，尤其在胎儿神经系统检查上有独特作用和较高的诊断价值［2］。目前，MＲI检查在胎儿腹部和盆腔的应用的不多，但是在US诊断困难的情况下，MＲI检查能够提供重要的解剖信息，辅助临床诊断，帮助和指导制定围产期手术计划和方案［3］。有很多孕妇(甚至部分妇产科医生)认为，产前检查尽量不要做MＲI检查，做US就足够了，因为MＲI会产生辐射，对胎儿有害，实际上这是一种错误的观点，MＲI利用磁共振现象从人体中获得电磁信号，并重建出人体信息。MＲI不用注射放射性同位素就可成像，对电离辐射的担心是不必要的。国外早已将其应用于产前检查［4］。在诊断胎儿神经系统、心脏等的畸形上，MＲI的正确率明显优于US［5］。此外，借助MＲI也可以对肺发育不良的胎儿进行胎儿肺体积测定，并判定胎儿预后。
1、妊娠早期影像学检查方法的使用
US检查在妊娠早期(一般指孕11周以前)明确孕妇出现阴道流血症状的原因，确定妇科检查发现子宫或附件包块的性质，观察有无胎心搏动，确认有无宫外孕等方面都有重要价值［6］。此外，孕11－14周应常规行US检查，其主要目的是了解胚胎早期发育状况、评估孕龄、早期发现严重的胎儿畸形等［7］。关于MＲI检查是否会损害胚胎发育，到目前为止还没有明确的标准，美国放射学会(AmericanCollegeofＲadiology，ACＲ)建议要慎用，美国食品与药品管理局(FoodandDrugAdministration，FDA)建议胎儿MＲI检查应在妊娠满3个月后进行，但是有部分学者认为可以使用1．5T的磁共振检查机器对孕妇或胎儿可以行检查(即使处于妊娠的前3个月)。
2、US和MＲI对胎儿畸形的诊断价值
胎儿畸形是新生儿致残或死亡的首要原因，因此必须提高胎儿畸形的产前诊断率(尤其是孕28周前)。一般建议3次必需的US检查时间分别为孕9－12周、孕19－22周及孕29－32周，孕11周进行US检查可发现严重的胎儿畸形，如无脑儿等，筛查胎儿畸形的最佳时机是在妊娠的第20－24周，此时胎儿各脏器发育已基本成形，羊水较多，胎儿的骨骼形成的声影还不明显，可以发现多数较明显的胎儿畸形。在对怀孕中晚期的孕妇产前US发现胎儿中枢神经系统发育异常时，应同时做MＲI检查，避免漏诊和误诊［8］。
3、US和MＲI对胎儿生长发育情况的评估
US检查可以估测胎儿体重，了解胎儿的生长发育情况。US监测可帮助了解宫内生长发育受限的胎儿的临床治疗效果。三维MＲI对胎儿及其脏器体积发育的估计测量比三维US更为敏感［9］。胎儿磁共振波谱成像(magneticresonancespectroscopy，MＲS)是一种比较新的评价胎儿中枢神经系统(CentralNer-vousSystem，CNS)发育情况的影像学检查方法，是一种无创性检测活体结构和组织化学成分的影像新技术［10］。相关研究显示胎儿脑实质内N-乙酰天门冬氨酸(N-Acetyl-L-asparticacid，NAA)、肌酸(Cr)以及胆碱(Cho)等峰值的变化可以反映脑组织的成熟度［11］。
4、新生儿缺氧缺血性脑病的影像诊断
新生儿缺氧缺血性脑病(Hypoxic-ischemicen-cephalopathy，HIE)是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害。发生HIE的主要病因是围产期各种原因造成的胎儿或新生儿窒息。绝大多数由宫内窒息引起，次之为娩出过程中窒息，少数为先天疾病所致。HIE的临床症状为新生儿意识状态改变、肌张力变化和惊厥，是新生儿期致死、致残的常见的病因之一，可能引发严重的医疗纠纷，造成沉重的家庭或社会负担。目前以CT和超声检查为主，但MＲI成像技术能较好的显示HIE早期的脑损害，及时指导临床治疗和评估预后，是首选和最有价值的影像学检查方法［12］，MＲS通过代谢产物的测定对新生儿HIE引起的细胞能量代谢障碍、细胞膜功能、细胞内酸中毒和神经元的缺失能提供有价值的信息［13-14］，但目前多数地市级以下医院由于技术的限制，并没有广泛开展。
5、US和MＲI在围生医学中的技术进展
目前较为先进的US检查设备为四维彩色超声诊断仪，第四维是指时间这个矢量，就是在三维超声图像加上时间维度参数，也被称作实时三维，能够显示胎儿的实时动态活动图像，应用较广。MＲI检查中的扩散张量成像(Diffusiontensorim-aging，DTI)技术是目前用于研究HIE的前沿技术，其优势在于可以较目前其他所有影像检查方法更早检出白质发育过程中异常情况，可以无创性的对神经纤维束的走行情况进行跟踪、定量测定以及评估预后。DTI技术的局限性和不足之处主要在于图像的获取和后处理过程中经验尚不丰富［15］。
6、US与MＲI的安全性问题和使用比较
US与MＲI检查的主要优点有:无创伤、无电离辐射、可任意平面成像。US是产前评价胎儿的首选影像学方法，US的明显优势是应用广泛，操作方便，可动态观察，检查费用低，临床及社会认可度高;但US也有一定的局限性，US图像空间及组织分辨力低，如果孕妇体型肥胖、羊水过少、成像区气体较多以及妊娠晚期胎头入盆后受母体骨盆影响时，US图像较差。在评价CNS病变方面，US存在一定局限性，缺乏特异性表现，例如，US检查不能发现微小的脑实质异常。MＲI检查具有较高的空间分辨力及组织分辨力，在CNS异常，特别是在后颅窝病变的诊断中，较US检查有明显的优势［16］。MＲI视野范围(fieldofview，FOV)明显较US大，能同时显示母体盆腔及胎盘的异常，但是一些小的脊髓脊膜膨出以及小的蛛网膜囊肿MＲI显示不如US清晰。值得注意的是，目前观点认为，在进行胎儿MＲI前，一定要先做US检查，在行MＲI前要确定胎儿是否存活。一般认为MＲI作为US的一种补充方法，能为US发现胎儿的异常提供更多、更全面的信息［17］。MＲI的影像检查结果不仅可以进一步验证US所见，还可以发现更多的畸形而改变胎儿的预后［16］。合理使用胎儿MＲI，对于是否要终止妊娠，帮助临床医师确定分娩方式，制订胎儿手术计划有重要的参考意义［18］。此外，MＲI检查由于其无电离辐射，在妊娠期母体疾病，尤其是CNS病变的诊断上具有无可比拟的重要作用。由于US检查具有“微泡空化效应”和其他未知风险，也不建议医学目的之外的反复多次超声检查，为此FDA已做出警示。值得强调的是，我国法律严禁对胎儿性别鉴定(有特殊医学目的除外)。关于MＲI检查在胎儿和婴幼儿病变诊断中的安全性问题，目前，还没有研究发现对胎儿和婴幼儿有危险性。由于妊娠前3个月是胎儿器官发育的关键时刻，所以出于安全的考虑，避免在这一时期进行MＲI检查。国际磁共振成像安全委员会(SMＲI)要求告知接受检查的孕妇。由于Gd-DTPA可以通过胎盘，产生宫内副反应，即轻度延缓动物发育，故到目前为止，没有进行孕妇静脉MＲI增强检查胎儿的文献报道。专家意见是只有当MＲI增强的益处明显大于危险性时才使用。需要注意的是，MＲI机器本身设有限制检查者接受过多热量的特殊吸收系数，一般控制在3W/kg以下，因此目前尚未有胎儿MＲI损伤皮肤的报道。至今没有证据证明短时间暴露于梯度电磁场中对胎儿发育有害。目前值得注意和需要改进的主要问题是周围神经刺激、噪声及特殊吸收率(Spe-cificAbsorptionＲate，SAＲ)较高等［19］，随着隔音新材料的使用和新序列的设计，上述问题将被逐渐克。特别强调的是，在胎儿和婴幼儿MＲI检查中，一定不要为追逐时间分辨力和空间分辨力而造成较高的SAＲ值，这一点对于缺乏经验的MＲI年轻技师尤为重要。综上所述，随着医疗技术的快速发展，使MＲI检查时间快速缩短，妇产科医生也意识到MＲI检查的重要意义，但是昂贵的价格是围产期MＲI不能广泛开展的一个重要原因，此外，影像诊断医生缺乏经验也是制约胎儿磁共振发展的一个重要因素。所以，短时间内，MＲI还不能代替US成为胎儿首选影像学检查方法，但其在围产期中胎儿、婴幼儿影像学检查中前景广阔。
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作者：杨娜 佟彤 郭振琳 刘莹 吕贵文 刘国浩 单位：吉林医药学院附属医院 深圳市人民医院 吉林市妇产医院 吉林油田总医院 中国医科大学附属第一医院
