东汉末年，战争频起，灾疫连年，民不聊生，激发了张仲景精研医术及著书救世的责任感，于是他勤求古训，博采众方而著《伤寒杂病论》。该书在中医学术发展史上具有不可磨灭的地位，至今仍指导着临床实践，在护理方面也发挥着重要作用。为充分发挥仲景护理学思想，有效指导临床护理，现将研究结果汇报如下，不妥之处，敬请同道斧正。
１药物煎煮
医圣张仲景在论述药物煎煮方法时甚为详尽，如药物煎煮所需何种溶媒、溶媒用量多少、药物煎煮先后顺序、煎煮火候把握、煎取药液多少等方面。在药物煎煮所需溶媒的选择上十分考究，针对病证及方药的不同，会选用不同的溶媒，有泉水、甘澜水、潦水、东流水、井花水、浆水、泔水、麻沸汤、醋、酒等。仲景治阳虚饮动欲作奔豚证，以甘澜水为溶媒煎药，意在去水寒阴凝之性，温阳利水而无助水恋邪之弊；麻黄连翘赤小豆汤证用潦水取其味薄，调脾胃，而不助湿热之功［１］。药物煎煮的过程中有先煎、后下、烊化、冲服、浸泡之分，以最大限度的发挥药物应用的作用。乌头汤方先煎乌头以减轻其毒性，以防止毒副作用；桂枝人参汤证后下桂枝，取其气锐先行以解表，以助药效之意；炙甘草汤证先煮他药，后入阿胶烊化，既能发挥药力，又避免药物粘锅；大陷胸汤证，待大黄、芒硝熬好后冲服甘遂，乃因甘遂有效成分不溶于水，故冲服取效；大黄黄连泻心汤证以麻沸汤浸之须臾，以取其味之轻扬，薄其味之重浊。煎煮的过程中，要根据药物的属性、病情的需要等方面综合考虑，决定火候的大小，有微火、中火、急火之分。仲景在桂枝汤证中强调用“微火”，意在较少解表药力挥发，增强药物疗效；半夏汤证中“以水一升，煎七沸”，即为急火猛煎；在未注明“微火”“急火”之处，一般均为中火。煎取药液多少方面，根据病情的程度有浓煎、煎汤代茶饮的不同。仲景对于桂枝汤证病重者，可浓煎１次，分３次温服或顿服，如热盛吐衄证的泻心汤“煮取一升，顿服之”，效宏力专，增强降火止血之功；对于半夏散及汤证，煎汤频频含咽或少少含咽，使药效持久，疾病向愈。
２药物服用
要使煎煮的药液发挥其应用的药效，达到满意的临床效果，正确的服用方法同样重要。常规服法是大多数处方所使用的服用方法，如桂枝加桂汤证，煮取三升，去滓，温服一升；桂枝人参汤证，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服；白虎加人参汤证，去滓，温服一升，日三服。桂枝汤证服法，是仲景最为用心之服用方法，根据病情的程度，决定服药的频率，“若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间……若汗不出，乃服至二、三剂。”止后服法，是中病即止，以防伤正的服药方法，如大承气汤证“若更衣者，勿服之”。再煎后服法，目的在于使去掉头煎药液中的部分水分，使之药性浓厚，增强疗效，如小柴胡汤证“煎取六升，去滓再煎，取三升，温服一升”。顿服法，意在效宏力专，如留饮欲去证治甘遂半夏汤“以蜜半升，和药汁煎取八合，顿腹之。”含咽服法，意在药力持久的作用于病变部位，增强疗效，如苦酒汤证“去滓，少少含咽之”。药物适宜的服用温度与服用时间也是正确服用药物的重要环节，对于药物的疗效也起着重要作用。中药汤剂以温服为主，但在特殊情况下，会依据病情需要和药物寒热属性的不同而决定服药温度，以增强疗效。仲景据此提出温服、小冷服、适寒温服等服药温度。如猪苓汤证“内阿胶烊化，温服七合”，温服是较为常见的服药方法。寒饮搏结胸胃证之生姜半夏汤“煮半夏取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服”，小冷服为“治寒以热，凉而行之”的反佐之意。桂枝汤证“去滓，适寒温，服一升”，是指服药时“寒温”必须适当，过于温热则服而不受，过于寒凉则服后达不到“热以助阳”的效果［２］。药物合适的服用时间，对于药效的正常发挥有着事半功倍的效果。仲景提及的服药时间有平旦服、饭前服、昼夜服三种。如十枣汤“平旦温服之”，清晨空腹服用，药力迅猛，直达病所，迅速发挥药效；桃核承气汤“先食温服五合，日三服，当微利”，饭前服药有利于药物吸收，加强疗效；梅核气之半夏厚朴汤“分温四服，日三夜一服”，昼夜均服用，能够较好的保持药效的持久，促进疾病恢复。临床中以养胃为意，且对胃肠道刺激的药物，主张饭后服用［３］。
３药后观察
“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是中医辨证施治的重要思想［４］，亦是辨证施护的重要指导思想。观察汗液情况，判断预后，如桂枝汤证“一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂”“一服汗者，停后服”，若汗出病愈，停止服药，以防伤正。观察小便颜色及是否通利，是判断疗效的重要方面，如谷疸之茵陈蒿汤证“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”［５］；桂枝去桂加茯苓白术汤证“小便利则愈，如不利而无效。”［６］观察大便通利程度，是判断疾病向愈及中病即止的重要指征，如膈间之饮木防己加茯苓汤证“内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈”，大承气汤证“内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下后勿服。”观察呕吐情况是判断病位、药物疗效的重要标志，同时也是调整服药温度的重要指示。阳明病寒证根据呕吐的情况，判断病位属阳明，还是属上焦，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也”。瓜蒂散证以药后呕吐为见效，但应中病即止，以防伤正，如“不吐者，少少加，得快吐乃止。”呕吐也可是药物格拒的表现，治疗热证当以寒药，若寒药寒服，则药物格拒呕吐，当以寒药热服，反之亦然。观察腹部温热程度，是调整药物用量的重要指标，以发挥药物最大疗效。上燥下寒水停栝楼瞿麦丸证”炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。”“寒湿霍乱理中丸证”和一丸，研碎温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸”。
４饮食调护
仲景善于运用饮食调护，充分发挥医食同源的作用，可将食物与药物进行配伍，或在服药后运用特定的饮食调护，使药物发挥最大效力，更好的治疗疾病。食物与药物配伍调护治疗疾病，如血虚内寒的寒疝证，采用当归生姜羊肉汤，遵《素问•阴阳应象大论》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”之意，选用血肉有情之品羊肉补虚生血。百合病误用吐法后的救治，采用百合鸡子汤，取百合养阴清热，鸡子黄养阴润燥以滋胃阴。服药后饮食调护，促进疾病向愈。如桂枝汤证“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”；瓜蒌桂枝汤证“汗不出，食顷，啜热粥发之”。二者啜热粥，其目的是使谷气充养，加强发汗，以调和营卫，祛邪外出。悬饮之十枣汤“得快下后，糜粥自养”，缓和药性，顾护胃气，以防甘遂、大戟、芫花峻猛伤正；硝石矾石散“以大麦粥汁和服”，方中硝石性苦寒，故服大麦粥汁，保养胃气。仲景注意饮食禁忌，以利于药效发挥，提出“凡饮食滋味，以养于生，食之有妨，反能为害……若不因食而生，苟全其生，须知切忌者矣。所食之味，有与病相宜，有与自为害，若得宜则得益体，害则成疾。”如乌梅丸方后“禁生冷滑臭等食”“果子生食，生疮”“梅多食，坏人齿”“胡桃不可多食，令人动痰饮”等。
５起居调护
起居适宜能够顾护机体，调养正气，以助防病祛邪。仲景提倡“若五脏元真通畅，人即安和”“房事勿令竭之”等起居生活方式，加强自身护理，养生保健，预防疾病。桂枝加厚朴杏子汤证“温服一升，覆取微似汗”，指出药后温覆以助药力，促进发汗，达邪外出，使疾病愈。
６情志调护
中医认为“百病生于气”，情志的过激也会导致疾病的产生或加重，因此临床护理中应注意情志护理，帮助患者疏导过激的心理情绪，使之平复正常，促进疾病的康复。如“妇人咽中如有炙脔”之梅核气；“喜悲伤欲哭，象如有神灵所作，数欠伸”之妇人脏躁。仲景对此提出“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”。中医护理学作为我国医学的重要组成部分，其理论源于《黄帝内经》，发展于《伤寒杂病论》，在后世医家的发展下逐渐成熟。中医学具有“医中有护、医护合一”的鲜明特征［７］，《伤寒杂病论》蕴含着张仲景所倡导的丰富的护理学思想。该书在中医护理眼科医学论文学发展的历史进程中发挥着不可替代的作用，因此应充分发掘仲景护理学思想，更好的指导中医临床护理实践活动。
作者：聂红英 单位：中国中医科学院西苑医院
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