1数据提取
根据需要收录相关的数据资料,其中包括:①一般资料：题目、第一作者、文献的来源、发表时间等；②患者基本情况：年龄、性别、各组人数；③干预措施基本情况，治疗持续的时间；④完成治疗的人数；⑤结果测量：包括疗效、认知功能量表评分。其中痊愈、显效、有效合并成有效一项处理。Meta分析采用专用软件ReviewManager5.2软件。当纳入的各研究无异质性时（P>0.05），选择固定效应模型作Meta分析，反之用随机效应模型。计数资料（二值变量资料）采用相对危险度（RelativeRisk，RR），计量资料(连续变量资料）采用均数差值（MeanDifference，MD），不同的计量单位换算成相同的计量单位。两者均计算95%的可信区间（ConfidenceInterval，CI）。发表性偏倚的检测采用漏斗图表示。
2结果
2.1纳入文献概况
共查获3502篇关于中医治疗老年性痴呆的非综述性临床研究文献。经过2名评价者阅读文献题目和摘要后排除3436篇明显不符合选择标准的文献并保留66篇可能相关的文献，按照纳入标准阅读全文后最终纳人10篇针灸联合西药治疗老年性痴呆的随机对照试验的文献。纳入文献的流程见图1。纳入的10篇文献见表1。纳入的两组患者在年龄、性别、病程、痴呆程度等基线特征上无统计学差异。纳入的10项研究样本量最少30例，最多91例。治疗持续时间最短10天，最长6个月。治疗组采用的治疗方法为针灸联合西药或者针灸联合西药、中药治疗，对照组治疗方法为常规西药治疗。其中有7项研究报告了有效的例数，4项研究报告了MMSE评分，2项报告了日常生活能力量表（ActivityofDailyLivingScale，ADL）评分，2项报告了长谷川痴呆量表（HastgawaDementiaScale，HDS）评分，1项报告了临床痴呆程度量表（ClinicalDementiaRating，CDR）评分，1项报告了蒙特利尔认知量表（MontrealCognitiveAssessment，MoCA）评分，1项报告了韦氏记忆量表（WechslerMemoryScale，WMS-RC）评分，1项报告了简明精神病评定量表（BriefPsychiatricRatingScale，BPRS）评分。文献质量根据Jadad3项5分制评分法评定。结果显示4篇评分3分，为高质量研究，6篇评分2分，为低质量研究。
2.2Meta分析
2.2.1疗效比较将其中的7项报告了有效例数的研究进行合并Meta分析。异质性检验P=0.42>0.05，I2<50%，表明纳入研究的这7个研究间具有临床及统计学意义上的同质性，可用固定效应模型进行分析。菱形落在垂线右侧，可知针灸联合西药对老年性痴呆的治疗效果优于西药对照组。治疗组与对照组比较，合并RR值为1.25，95%可信区间CI为[1.14，1.38]，整体效果检验Z=4.66，P<0.01，表明差异有显著性意义。见图2。为了检验本次评价是否存在发表性偏倚，制作漏斗图。以相对危险度RR为中心，纳入的文献分布较好，基本上呈倒漏斗形。故可认为漏斗图基本对称，发表偏倚较小。见图3。2.2.2MMSE评分比较纳入的研究均提到治疗前治疗组和对照组的痴呆程度无统计学差异，故将其中的4项报告了治疗后MMSE评分的研究进行合并Meta分析。异质性检验P<0.05，I2>50%，表明纳入的这4个研究间具有异质性。引起异质性的原因较为复杂，MMSE的测定方法、正常值范围等在不同单位不尽相同，故用随机效应模型进行分析。见图4，菱形落在垂线右侧，可知针灸联合西药对老年性痴呆在改善认知功能上优于西药对照组。治疗组与对照组比较，合并MD值为2.87，95%可信区间CI为[0.64，5.10]，整体效果检验Z=2.52，P=0.01，表明差异有显著性意义。为了检验本次评价是否存在发表性偏倚，制作漏斗图。以均数差值MD为中心，纳入的文献分布较好，基本上呈倒漏斗形。故可认为漏斗图基本对称，发表偏倚较小（见图5）。
3讨论与分析
从纳入研究的Meta分析结果来看，针灸联合西药治疗组与西药对照组合并RR值为1.12，95%可信区间CI为[1.14，1.38]，漏斗图基本对称，提示治疗组治疗老年性痴呆比对照组更有效，发表偏倚较小。在MMSE评分上，合并MD值为2.87，95%可信区间CI为[0.64，5.10]，漏斗图基本对称，提示对老年性痴呆在改善认知功能上治疗组优于对照组，发表偏倚较小。从纳入研究的质量来看，10项研究有4项属于高质量研究，6项属于低质量研究，3项描述了具体的随机方法，1项提到使用盲法。从纳入研究的样本量来看，样本量在30-91例之间。从治疗的持续时间来看，均在6个月以内。本系统评价具有几点新的发现。首先，这是第一次研究针灸联合西药治疗阿尔茨海默病的系统评价，表明针灸结合西药可以增强阿尔茨海默病的治疗效果，改善该病的临床症状。第二，本研究提示在以后阿尔茨海默病的治疗中可以辅以针灸，从而增加了新的治疗措施。第三，针灸作为有着自己独特理论指导的古老治疗手段,具有疏通经络、调畅气血、扶本培元、调理三焦之气、调和脏腑阴阳的功能，从整体上改善阿尔茨海默病的临床症状和延缓疾病的进展。灸法作为针灸学的重要组成部分，是中国传统外治法之一，自古以来，被广泛应用于各类疾病的防治[14]。通过对针灸作用机理的研究也表明针灸可多途径作用于阿尔茨海默病患者[15]。第四，针灸联合西药可以发挥各自的优势和特点，取长补短，从而达到比单一治疗措施更好的效果。本研究也具有一些局限性。第一，由于纳入研究的数量和样本量有限，同时各个研究对疗效的判定标准不尽相同，可能会影响结果的可靠性，但该系统评价仍是目前中西医结合治疗阿尔茨海默病的较好证据。第二，纳入的研究只有1项提到盲法，针灸疗法在临床实践中，几乎无法做到双盲，但可以争取做到研究者、针灸施术者和患者之间的单盲，以提高研究质量[16]。在未来的研究中，我们需要更多地设计合理、多中心大样本、高质量的随机对照试验来进一步支持。另外，我们也需要对针灸的作用机理进行深入细致的研究。MMSE是国内外广泛应用的检测认知功能的量表，其敏感性、准确性已经得到证实。由于MMSE评分受年龄、文化程度、精神情绪等因素影响，所以，在以后阿尔茨海默病治疗的研究中尚需更多地配合HDS、ADL、Blessed行为量表（BBS）等其它的认知功能评定量表。总之，本研究按照循证医学的原则和方法对针灸联合西药治疗阿尔茨海默病进行系统评价，结果表明确实有效，施加的干预措施有助于疾病的改善和恢复。
作者：许小泰 谢炜 单位：南方医科大学中医药学院 广东工业大学校医院
