1针灸治疗缺血性脑卒中的介入时机
如今康复医学已经开始超早期介入脑卒中治疗，在诸多医院已经开展卒中病人的ICU床边康复，主要包括良肢位的设定、被动关节运动等。针灸学本身有着丰富的急症诊治经验，例如王崇一在《针法穴道记》中提出了十二井穴放血治疗中风闭症。此证乃“因肝阳化火生风，心火暴盛，痰血随气而升，壅蔽经隧，蒙蔽神明所致。”临床表现为突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，二便闭结等症。救急时取十二经井穴点刺出血，接通十二经经气，协调阴阳，以泻热决壅启闭［11］。以上描述的中风闭证相当于现代脑血管意外的重症患者，多见于脑出血或大面积脑缺血等急重症患者，试想古人尚且将针灸用于脑血管意外重症患者的急救，在历史几千年的临床实践中均未提及中风(包括中经络和中脏腑)急性发作时禁用针刺治疗，在现代医学发达的今天，更加可以结合神经内科和重症监护医学，将针灸疗法介入到缺血性脑卒中的急诊救治中。在针灸超早期参与脑卒中救治的实践中，可以采用头皮针或“醒脑开窍针法”等，在治疗过程中实施24h心电监护、血氧饱和度测定以确保安全;治疗前后通过影像学观察脑部血管灌注和缺血病灶局部病损情况，通过相关康复评定量表(如NIHSS量表)进行神经功能缺损程度评定，以评价其有效性。目前针灸治疗缺血性脑卒中的时机多停留在“患者基本生命体征平稳、病情未进展”的保守层面，如能开展针灸超早期介入缺血性卒中的临床救治研究，为针灸疗法的有效性和安全性提供充分证据，则将为针灸治疗缺血性脑卒中增加新的亮点。
2针对缺血性脑卒中后运动功能障碍的针灸分期治疗策略
2．1软瘫期的针灸治疗以提高患肢肌张力为目的现代康复医学认为偏瘫的恢复是一个包含肌张力和运动模式不断演变的连续过程，并将这一过程分成6个阶段，即Brunnstrom偏瘫恢复6阶段理论。其中阶段Ⅰ为大约起病数日到2周，呈完全性软瘫，属于断联休克期;阶段Ⅱ为起病2周以后，此时肌张力逐渐增高，出现联合反应和肌肉的轻度痉挛。Brunnstrom分期的6个阶段不是一个患者完整的经历，而是偏瘫患者群体的恢复特征，脑卒中患者恢复过程可停滞在任一个阶段，但不会跨越任一阶段。卒中患者的软瘫期过长或者发病2周之内尚未出现随意运动，都将严重阻碍运动功能的恢复导致预后欠佳［12］。因此，脑卒中后软瘫期的主要治疗目标就是尽快促使患者恢复肌张力、促进随意运动。此时可以遵循《素问·痿论》“治痿独取阳明”的中医经典理论，主取多气多血的手、足阳明经穴，如肩髃、曲池、合谷、髀关、伏兔、足三里等。同时可以结合电针治疗，电针的波形选择以断续波最为合适，断续波为有节律的时断时续的组合波，即将连续波经过矩形脉冲调制后得到的脉冲波序列。交替输出的这种脉冲电流对人体有强烈的震颤感，对神经肌肉的兴奋较连续波和疏密波的作用更强［13－14］。软瘫期以水肿、炎性细胞浸润为主，通过低频脉冲电刺激可以兴奋神经肌肉组织，使肌肉发生节律性收缩，产生“唧筒”效应，从而促进血液和淋巴液的回流，加强神经肌肉的营养及代谢，促进偏瘫肢体肌张力的恢复，故电针治疗的适宜频率为低频(2Hz)［15］。对于电针的刺激强度，建议逐级、缓慢增加输出幅度，在病人可耐受范围内，强度越大越好［16］。因此，在脑卒中软瘫期，可以主取患侧肢体的阳明经穴，结合电针治疗，以低频率(2Hz)、断续波、患者能耐受的最大刺激强度为参数，旨在尽早诱发患者肌张力、产生随意运动，尽快进入高等级的Brunnstrom分期，从而使患者在脑卒中早期得到最大程度的神经功能恢复。2．2痉挛期的针灸治疗以拮抗痉挛肌为目的随着肌张力的增高，病程进入BrunnstromⅢ－Ⅳ期，表现为上肢屈肌和下肢伸肌的痉挛性瘫痪，临床上约80%～90%的卒中患者存在一定程度的痉挛性瘫痪。显然，恢复初期肌张力的快速增高是有意义的，而到痉挛期后，肌张力的进一步增高则限制了肢体运动功能的恢复。根据现代康复学原理和偏瘫的恢复发展规律，在痉挛性瘫痪的治疗中，应以协调肌群间肌张力的平衡为重点，即注重强化上肢伸肌、下肢屈肌运动，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌运动，协调和平衡主动肌和拮抗肌之张力，促进共同运动向分离运动转化，建立正常的运动模式。基于上述理论，针灸治疗显然不应再采用软瘫期“电针阳明经穴以促进肌张力恢复”的治疗策略，无论在针刺取穴或电针参数方面都应重新设定，总的治疗原则是:抑制痉挛肌、兴奋拮抗肌，使伸肌群与屈肌群之间的张力趋向平衡。首先在治疗体位上应采用抗痉挛体位，即上肢摆在伸展位，下肢摆在屈曲位。痉挛是由于上运动神经元损伤后脊髓反射活动亢进，导致α－γ运动环路的兴奋性增强，致患侧肢体肌张力增高，故痉挛性瘫痪与脊髓低位中枢的反射亢进密切相关。这与《中医纲目》中提到的督脉病侯———“脊强直而手足拘挛、震颤、抽搐、中风不语。”非常吻合。脊髓之病、取之督脉，故通过针刺督脉经穴或夹脊穴，可以对亢进的脊髓反射进行抑制。而针刺痉挛肢体，特别是主动肌群(上肢屈肌和下肢伸肌)，则很可能诱发病理反射，导致痉挛加重。故建议此期尽量避免针刺患肢，而选用相对安全的夹脊穴或督脉穴，但可以在上肢屈肌和下肢伸肌上选取相关穴位，用高频(100Hz)穴位电刺激进行治疗。研究发现，用100Hz高频率的经皮神经电刺激8周后，对痉挛有明显改善［17］。因为当上肢屈肌(痉挛肌)受到较高频率的脉冲电流刺激时，可以引发局部感觉神经兴奋，神经冲动沿周围神经传至脊髓，促使脊髓分泌、释放强腓肽类物质，从而抑制脊髓前角细胞兴奋、缓解肌肉痉挛［18］。因此，痉挛期的针刺治疗可以选用夹脊穴和督脉穴，应尽量避免痉挛肢体的针刺治疗，建议予高频电刺激作用于痉挛肌以抑制脊髓反射、控制痉挛。
3针灸对卒中后其他功能障碍的治疗策略
脑卒中后存在的各种功能障碍是威胁卒中患者生存状态和影响其生活质量的关键因素，针对这些功能障碍，应采取积极有效的综合治疗方案。因经络系统遍布全身，与神经系统的关系甚为密切，故针灸疗法可以渗透到卒中后各个功能障碍的治疗中，并且可以结合现代神经影像学等的研究成果进行深入研究。现以卒中后吞咽障碍、认知障碍、抑郁状态为例，对针灸学、康复学和神经内科学三者结合的治疗方案进行探讨，这将有利于中西医结合卒中单元的发展，从而最大程度的促进卒中患者的整体康复。3．1卒中后吞咽功能障碍近年来针灸对卒中后吞咽功能障碍的治疗和研究是仅次于运动障碍的最活跃和最有成效的领域。特别是基于颈项部神经解剖学的项针疗法，对卒中后假性和真性延髓麻痹具有非常积极的治疗作用［19－20］，是当代基于神经解剖学创新针刺取穴的成功范例。项针创始人高氏经过反复研究后，在项颈部找到了迷走神经的两个分支:一是喉上神经分支，能够支配咽缩肌使吞咽功能恢复，所确定的刺激点被命名为“吞咽穴”(喉结与舌骨体中点，旁开0．5寸，向内侧稍斜刺0．3寸);二是喉返神经分支，有助于支配环甲肌使发音功能恢复，所建立的刺激点被命名为“发音穴”(甲状软骨与环状软骨的中点，旁开0．2寸，直刺0．3寸)。同时还在项颈部找到了针刺后可使椎基底动脉血液循环改善的刺激点，命名为“供血穴”(风池穴直下1．5寸，向内侧直刺1寸)［19－20］。同时还对原有的风池、翳明、廉泉、外金津玉液等穴位也同步进行了解剖研究，弄清了其腧穴解剖结构和治疗作用，最终形成了针灸治疗延髓麻痹的新手段———“项针疗法”。目前项针疗法已广泛运用于卒中后吞咽障碍的治疗，临床运用过程中结合康复评定与治疗，针对卒中后吞咽障碍的患者，首先进行临床筛查和康复评定，通过反复唾液吞咽试验、饮水试验等进行临床筛查，并对患者进行吞咽造影检查(videofluroscopicswallowingstudy，VFSS)以显示咽快速活动的动作细节，该项检查也是吞咽障碍诊断的“金标准”。必要时可以结合内镜吞咽检查(fibropticendo-scopicevaluationofswallowing，FEES)和脉冲血氧定量法(pulseoximetry)。在全面了解患者吞咽功能障碍的严重程度及关键病变部位后，制定康复和针灸相结合的治疗方案。针刺治疗宜选择在上午进行，患者取坐位，主取颈项部腧穴(主穴:风池、翳明、供血、吞咽、发音、风府、廉泉、外金津玉液)，对病情严重的患者可以加用电项针治疗，针对口腔期障碍明显者加用面颊部腧穴。同时配合吞咽功能训练以及电刺激治疗。治疗过程中定期对患者进行摄食－吞咽障碍的程度评分(VGF)以观察疗效。3．2卒中后认知功能障碍认知障碍常发生于卒中后3个月内，国内外研究显示，大脑额叶、颞叶、顶叶及基底节和丘脑病变均可导致认知功能障碍，其功能受损的程度与病灶的大小呈正相关［21－23］。进一步的研究发现，病灶位于左侧半球者更易发生认知障碍［24］;左侧丘脑前核是记忆和认知的关键部位，其损害可导致持续的、严重的认知下降［25］;左侧基底节脑卒中患者的认知功能也存在着广泛受损，它不仅仅表现为认知内容受损，在知觉速度和思维效率上也具有明显的障碍［26］。对认知障碍治疗策略的制定，要基于其临床表现，主要包括记忆力、定向力、注意力、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等能力的自身前后对比，并且结合头颅影像学的病灶定位，确定相应的头皮刺激区。如针对额叶病变可以选择“智三针”或“额五针”;针对颞叶，可以选择“颞三针”;针对顶叶可以选择“四神聪”等。随着fMＲI在临床的广泛开展，对认知障碍责任病灶的定位将更加精准。同时，国内外开展了诸多采用磁共振方法研究针刺机理方面的研究，发现针刺不同穴位可以激活大脑皮层不同区域的功能活动［27－29］。随着研究的深入，不同穴位或不同组群的穴位对大脑不同区域功能的影响将被陆续揭示，或许今后可以在头皮以外的部位发现治疗认知障碍的更有效的穴位。而头针疗法也可以借助现代神经影像学和神经电生理学得到进一步开拓和发展，这将是一个非常有意义的研究领域。针灸治疗认知障碍，除了以上根据病灶定位进行头针治疗外，还可以根据患者的临床症状和体征，进行适当的辨证取穴或循经取穴，如督脉和膀胱经腧穴。另外，必须结合药物和康复训练，药物治疗上除抗血小板聚集、控制血压和血脂等预防性治疗外，必要时加用症状性药物治疗，如胆碱酯酶抑制剂、N－甲基－D－天冬氨酸(NMDA)拮抗剂以及抗氧化性维生素、胞磷胆碱等。同时尽早进行认知功能训练，包括记忆训练、注意力和集中力训练等。3．3卒中后抑郁卒中后抑郁(post－strokedepression，PSD)在卒中后第3个月最为常见，且在随后1年中患病率无下降，其中重度抑郁者占10%～25%。，轻度抑郁者占10%～40%［30］。药物治疗上主要以增加5－羟色胺和去甲肾上腺素的突触利用率为目标，其有效率不超过60%～65%，并需要2～4周才能发挥其疗效，PSD严重影响着患者的康复进程及神经功能恢复［31］。关于卒中部位与PSD的相关性研究，早在1987年Ｒobinson就已经指出左额叶皮质和左基底节区的卒中更易发生重症抑郁，损伤前界与额极的距离和抑郁程度明显相关［32］。随后不少大型的研究均不同程度支持PSD的发生与前脑(额叶或颞叶前部)卒中关系更大，而且右脑与卒中后抑郁的相关性弱于左脑［33］。虽然卒中部位对于预测PSD的发生取得一定成功，但因为卒中后大脑的结构重塑和功能代偿持续存在，卒中部位与PSD的相互关系往往随病程的进展而改变，其相关性研究尚有待于进一步探索［33］。除了上述的神经解剖学病变因素外，神经递质学改变是PSD发生的又一大因素。PSD患者脑部可发现不同程度的去甲肾上腺素和5－羟色胺神经递质水平低下，多数的研究认为，PSD作为一种器质性情感障碍，其发生是由于卒中后脑内特定的部位遭到破坏，损害了边缘系统－皮质－纹状体－苍白球－丘脑神经递质通路(LCSPT)，损伤与情感有关的中枢，导致损害区域5－羟色胺(5－hydroxytryptamine，5－HT)能和肾上腺素(nephri-dine，NE)能神经元及传导通路受损，使5－HT和NE含量下降所致［34］。另外，近年的研究还发现“谷氨酸及其受体”也参与抑郁症的发病机制，在抑郁症患者脑组织和脑脊液中Glu的含量均增高［31］。尽管目前有关PSD方面的研究还处于初期阶段，但基于以上的神经解剖和神经递质与PSD的相关性，可以为针灸治疗PSD提供某些思路和方法。诸多针灸治疗PSD的研究显示，针灸对5－HT、NE、Glu、下丘脑－垂体－肾上腺轴等均有较好的调节作用［35－39］。根据脑神经解剖结构及皮层下的功能定位，可以选取额叶、颞叶、基底节区等在头皮上的投影进行透刺治疗，如神庭透印堂、头临泣透阳白、悬颅透悬厘、率谷透曲鬓等。同时可以加用电针治疗，研究显示，2Hz低频电针能刺激中枢释放5－羟色胺［18］。对于抑郁状态已影响到日常生活动作改善者，建议同时服用抗抑郁药物，常选用选择性5－HT再摄取抑制剂(SSＲI)等，抗抑郁药物尽可能单一用药，在足量、足疗程治疗和换药无效时可考虑二种抗抑郁药联合使用。也可以根据患者的中医辨证分型给予中药煎剂口服，以疏肝理气、解郁安神。心理干预治疗包括支持性心理治疗、认知治疗、放松训练、暗示疗法等。针灸治疗除头皮针外还可以选用四关穴(合谷+太冲)、百会、印堂、神庭、四神聪为主穴，肝郁明显者加用期门，失眠者加用内关、神门，必要时结合背俞穴，如心俞、肝俞、脾俞，予针刺或拔罐治疗。针灸医生在给患者治疗的过程中应当对其进行适当的心理暗示疗法。不难看出，针灸疗法对卒中后认知障碍和抑郁的应用和研究，与神经功能影像学的关系非常密切，这对开发新的针灸治疗技术和阐述针灸治病原理都有重大意义。另外，针灸对卒中后言语障碍、二便障碍、肩手综合征、呃逆以及骨质疏松症等均有一定疗效，临床上针灸疗法应当积极参与到卒中单元的合作治疗中。在未单独设立卒中单元病房的医院，可以建立移动卒中单元，由神经内科、康复科、针灸科等组成多学科协作小组，针对每位卒中患者进行全方位的个体化治疗。此外，针灸疗法由于操作的简便性，也可以广泛运用于卒中患者的社区康复中。
4针灸治疗缺血性脑卒中的评价策略
任何治疗性试验都有其主要的终点指标。尽管针灸疗法有着自身完整的诊疗体系，但作为传统医学，其诊断、纳入、疗效测试标准等还得借助于现代医学。在针灸治疗脑卒中领域，根据不同的治疗内容或目的，其终点指标也需做相应设定。如针灸对超早期缺血性卒中急诊救治的干预，假设以安全性作为主要研究内容，那么其终点指标可设定为病死率、血压变化、血氧饱和度测定等，次要指标可设为NIHSS量表评定、改良Ｒankin量表(mＲS)或头颅影像学检查结果等。在对针灸治疗卒中后某项神经功能缺损的研究中，其评价指标可以参照康复评定，如针对运动功能障碍，可以用Fugl－Meyer运动功能评分法和Brunnstrom分级，针对痉挛，可以用改良Ashworth量表，其总体评价可以参照Barthel量表和NIHSS量表;针对认知障碍，可以用MMSE量表、MoCA评价表;针对吞咽困难，可以用洼田吞咽能力评定或吞咽困难评价标准等;针对卒中后抑郁，可以用SDS抑郁量表、HAMD量表评价。以上的指标大多基于临床症状和体征变化，由于患者主观感受和评定者诊断水平存在一定的差异，其测试结果有时很难重复，因此这些属于定性的指标难以达到完全标准化，严格意义上讲最好作为次要予以参考［40］。针对以上情况，临床上还可以用影像学手段进行检测，如用X光吞咽造影录像检测吞咽功能，通过fM-ＲI观察大脑的认知功能情况。在应用影像学资料作为疗效测量指标时，设计中应要求重复性检验，计算诊断的一致性及kappa值，以保证真实可靠［40］。除了上述的评价指标外，对针灸治疗脑卒中进行临床研究，还得设立对照组，在确保两组患者遵循完全相同的诊断、纳入、排除标准以及相同的内科治疗和康复治疗的前提下，对照组可以采用安慰针灸或、假针灸或空白对照。针灸治疗卒中的临床研究只有按照循证医学盲法、随机、对照、伦理学等原则科学设计，并采用国际公认的诊断和疗效评价体系，才能提高研究质量，从而获得较高水平的临床证据。因此，针灸治疗脑卒中的临床实践与研究，离不开现代神经病学和康复医学的支撑，也离不开循证医学的方法论，只有四者兼顾，才能取得突破性进展。
作者：楼美红 陈利芳 方剑乔 单位：杭州市西湖区西溪街道社区卫生服务中心 浙江中医药大学
