“城镇弱势群体”是指社会转型期间出现的一个特定群体，是指主要集中于城镇中凭借自己力量难以维持一般生活，需要国家和社会扶助、支持的社会困难群体。有学者专门针对“城镇弱势群体”作了界定，认为按照城镇弱势群体的特征，将其分成两大部分:一是生理性弱势群体。该群体的结构相对稳定，主要是由身体、灾害等原因导致的收人低于平均收人水平的人群，由老人、娜、寡、孤、独、灾民以及残疾人构成。二是转型期弱势群体。这部分弱势群体伴随着社会转型而产生，其构成大致包括下岗职工、进城的农民工以及一部分较早退休的“体制内”人员。m国家民政部的统计资料显示，目前全国城镇弱势群体共有1497万人，占城镇人口3.9亿人的3.84%，即每百名城镇居民中大约有4人属于难以维持基本生活的弱势群体;该群体生活水平低，医疗保障形势严峻。[2]因此，城镇弱势群体的医疗保障问题应引起社会的高度关注。
一、城镇弱势群体医疗保障的现状及存在的问题
按照社会保障制度的设计架构，弱势群体可以从社会医疗保险、最低生活保障和商业保险等渠道获得医疗保障，但由于制度设计的局限性及制度之间缺乏配套和衔接，以及经济利益导向(主要指商业保险)的作用，最终使弱势群体难以享受到真正的医疗保障。
(一)城镇弱势群体拥有社会医疗保险的人数不多
在城镇弱势群体中，仅有部分失业人员能领取少许失业保险金，而较早退休的“体制内”人员收入只能维持基本生活。上述两类人员属于参保范围内成员，大多数人曾经有过社会医疗保险的保障，但由于种种原因，他们原来的单位不愿意或无力再为他们交纳医疗保险费，从而中断了与社会医疗保险的关系。据全国总工会对121家破产企业的28.2万名职工调查显示，企业破产程序启动后，有32%的职工领不到基本生活费，并与社会医疗保险的关系中断，基本医疗得不到保障。t}对于“体制外”的人员，由于没有一个固定的单位来承担大部分的社会医疗保险费，加之个人收人有限，目前基本上属于参保范围外人员。进城的农民工虽然有工作，但大部分用人单位并没有按照有关规定为他们办理社会医疗保险。总之，我国社会医疗保险的参保人数虽然已有7600多万人，但是其中的弱势群体人数却较少。据调查，在城镇弱势群体中，有近2/3的人没有参加医疗保险(62.7%)和大病统筹(66});在参加医保和大病统筹的人群中，能按时足额报销医疗费的也不足20%(分别是18.4%和17.7%
同时，由于受筹资比例、资金平衡等条件的限制，基本医疗保险的医疗费起付线(门槛费)偏高;而对于低收人的弱势群体来说，单是起付线以下的医疗费用压力就很大，甚至超过其月收人。因此，一旦患病，他们往往会因为无法承担医疗费用而放弃享受医疗保险的权利。
(二)城镇弱势群体获得的其他医疗保障及医疗救助十分有限
虽然我国社会福利和救济制度实施已久，但是由于社会福利津贴数量很少，各类社会福利设施及福利项目还不健全，社会服务收费并不“福利”，加之社会救济主要着眼于解决弱势群体的温饱，因此弱势群体获得的其他途径的医疗保障和救助十分有限。据调查，目前城市居民最低生活保障主要解决的是贫困人口的最基本生活问题，简单地说就是吃饭的钱，并不包括看病的钱，一旦生病，就只能用吃饭的钱来看病，结果是陷人更困难的境地。另外，就目前城镇医疗救助来说，救助形式虽多种多样，但各救助之间缺乏有机的协调和统一管理，致使效率不能达到最佳;救济金额少、次数有限，而且大多数的医疗救助金的筹资渠道缺乏固定性，致使难以制定长效、可持续性的救助策略;此外，在救助范围上也缺乏相应的政策配套。
(三)城镇弱势群体对商业医疗保险可望而不可及
商业保险原则上是任何风险都可保，但据一项居民调查显示，目前我国城镇居民已购买商业医疗保险的人数约占其总人数的36.7%，社会弱势群体几乎无人拥有商业医疗保险。t}究其原因主要有以下几个方面:第一，商业医疗保险的保费价格相对昂贵，弱势群体难以负担。据统计，若想获得2万元以上商业医疗保险的住院医疗保障，投保人平均需支付1200多元的保费。第二，大多数针对个人投保的商业医疗保险在核保程序上都很严格，那些老弱病残的弱势群体往往被拒之门外。第三，目前各家保险公司开办的医疗保险多属附加类险种，主要是附加重大疾病保险和住院补贴保险等，而对于普通百姓(包括弱势群体)最为关注的日常门诊医疗险则涉及较少。综上分析，弱势群体往往被商业保险拒之于门外。
二、建立健全城镇弱势群体医疗保障制度的思考
(一)建立健全弱势群体的医疗保障制度和体系
近年来，不少地方在弱势群体医疗保障方面做了大量的工作和努力，但是，全国没有统一的弱势群体医疗保障制度，弱势群体医疗保障的开展都是单项推进式，没有针对不同成因的弱势群体提出不同的解决方案。各地的做法都是一种局部的行为，有强烈的临时性和救急性，难以从根本上解决问题。根据我国的国情和医疗保障制度的特点，应从全面建设和谐社会的高度考虑弱势群体的医疗保障问题，尽快完善社会保险的法律制度，增强对弱势群体医疗保障的法律支撑力度，建立以基本医疗保险制度为主、以补充医疗保险和商业保险为辅、以社会医疗救助为依托的多层次的医疗保障体系。间弱势群体成因复杂，解决其医疗保障问题也应该区别对待，要利用各种可行的方法解决弱势群体医疗保障问题。针对困难企业不能按时缴纳保险费而影响其职工享受医疗保障权利的情况，应及时调整政策，根据实际情况调低缴费率或允许其缓缴部份保险费;对失业人员、农民工、残疾人和孤寡老人等群体，应采取社会福利和救助的方式给予帮助。
(二)运用补充医疗保险和商业保险，减少因病致贫现象
补充医疗保险不能直接解决已陷人贫困状况的人群的问题(因为这类人往往不可能得到补充医疗保险)，但其可用于补助职工患重大疾病后医疗费用开支超过基本医疗保险的最高支付限额之后的部份，从而缓解个人自付医疗费用的压力，减少一般人群由于患大病或长期患病而陷人贫困的现象。商业医疗保险完全实行权利与义务对等的原则，与社会医疗保险具有不同的性质。但是，这并不意味着其对于解决弱势群体的医疗保障毫无作用。例如，可考虑由政府鼓励和支持商业保险公司开办低缴费、低保障的医疗保险，以解决部分弱势群体医疗保险问题。切
(三)拓宽筹资渠道，建立弱势群体的医疗救助制度
针对不能由基本医疗保险覆盖的弱势群体的医疗问题，政府应设立专门的医疗救助制度，该制度是以政府为主导、社会力量广泛参与、通过医疗机构提供服务的综合援助行为，旨在恢复患者健康，维持其基本生活权利。弱势群体的医疗救助应畅通由政府财政、医保基金、慈善机构捐赠、福利彩票、社会捐助以及企业、个人等多方支持的筹资渠道(其中政府财政投入应是主渠道);同时，政府应加强组织和监管，以切实解决弱势群体的医疗保障问题。
(四)加强基层医疗机构建设，合理配置医疗资源，强化社区卫生服务功能
社区卫生服务是解决社会弱势群体医疗保障的理想模式，也是国际上医疗卫生体制与医疗保障体制的发展方向。英国医疗费用占GDP的7.6%，却做到了全民免费医疗;新加坡医疗费用只用了GDP的3%，实现了全民健保;我国香港特别行政区医疗费用占GDP的5%，全体市民看病都是免费的。发达国家及地区医疗保障实现高覆盖率的最重要原因是:85%的医疗服务需要都是在社区医疗机构中得到了满足。然而，我国目前医疗费用占GDP的比例官方统计虽为5.7%，但覆盖的人群仅占全国人口的巧%。根据我国医疗资源的分布，弱势群体的医疗救治选择社区医疗机构是最合理也是最实际的，但由于我国社区医疗机构投人不足，资源配置不合理，造成了社区医疗机构设备条件差，服务水平低，缺乏高素质的卫生技术人才，无法满足人们对医疗服务的需求。0因此，应通过医疗卫生体制改革，完善卫生资源配置，大力发展社区卫生服务，充分利用现有卫生资源，以提高医疗服务的公平性和可获性。
(五)加强职业教育和培训，增强弱势群体的“自我造血”能力
根据调查，大多数弱势群体通过职业教育和培训，可以从事相当一部分职业，从而改善自己的生活以及提高看病就医的支付能力;但由于弱势群体的收人低，生活贫困，无力获得相应的职业教育和培训，以致失去了再就业和创业的机会。因此，政府应加大投人力度，通过积极开展职业教育与培训，落实和完善再就业优惠政策，大力发展社区家政服务、生活护理和修理维护等岗位，促进弱势群体多渠道就业，以从根本上解决弱势群体的医疗、养老、生活等方面的保障问题。
作者:吕春 王智勇 单位:泸州医学院
