1病理大体特点
肿块位于肝左叶4例、肝右叶3例、肝门部1例，肝脏占位部位不明1例。肿块大小1～12cm。多数位于肝脏边缘，无包膜、境界清楚;多呈球形或多结节状;切面棕色或黄褐色，较周边的肝组织颜色淡(见图3)。(1)纤维间隔将肝组织分割成大小不等、形状不规则的结节;有些类似肝硬化的假小叶结构。(2)纤维间隔内可见大小不等的厚壁或畸形血管，部分血管呈瘤样增生。(3)小胆管自间隔向外呈放射状排列，部分病例可见周围肝细胞脂肪变性(见图4)。
2免疫标志
免疫标志染色显示CK8/18结节内肝细胞及纤维间隔中小胆管细胞质着色，CK7小胆管及结节内邻近纤维间隔处有少量肝细胞细胞质着色(见图5);CD34结节内的血窦内细胞阳性，定位细胞质。AFP结节内增生胆管和肝细胞均阴性，Ki-67几乎不表达。
3讨论
FNH病变多为单发，有20%～30%的病例为多灶性病变。130例因肝硬化的移植标本中，食管静脉曲张和FNH有显著相关性，提示门静脉高压与FNH结节形成有关，支持血流异常导致FNH形成的假说［4］。该病好发于年轻女性，男女比例约1∶8;可能与长期口服避孕药有关。Ｒeddy等［5］报道26例女性FNH患者中22例有口服避孕药史，认为口服避孕药会增加FNH的发病率，停药后病灶可能会缩小。Dicarlo等［6］认为口服避孕药不会增加FNH的发病率，可能会促进FNH的生长。国内报道［7］复旦大学中山医院经病理确诊238例FNH患者的临床、影像、病理及随访资料进行回顾性分析发现，男女患者比例为1．6∶1，平均年龄、年龄跨度及年龄分布均相仿，未见女性好发倾向;提示FNH男女发病比例本应相仿。本文有1例患者追问病史得知6年前体检发现肝脏占位约3cm，保守治疗后肿块无增大，近2年妊娠、哺乳后肿块明显增大至5cm左右，该病史反映了避孕药或妊娠能加速FNH的生长。然而，究竟长期口服避孕药或妊娠能否增加FNH的风险仍有争议，需要更广泛的临床调查和研究［8－9］。
3．1影像学特征FNH影像学通常无包膜，少数病例可见部分或完全的纤维性包膜。其中最大特点是以星状纤维瘢痕为核心，向周围辐射状分布形成分房样结构;纤维瘢痕将病灶分成小结节，病变内血供丰富及异常的血管增生。从影像学特点推测FNH可能是肝细胞对先天性或获得性异常血管的反应性增生［10］。
3．2临床病理学特征FNH肿块境界清楚，呈球形或结节状，切面淡棕色。镜下表现FNH由正常形态的肝细胞组成，纤维间隔将肝组织分割成大小不等的结节，间隔内可见大小不等、厚壁的肌性血管和显著增生的小胆管，并且小胆管自间隔向外呈放射状排列。免疫组织化学染色CK8/18和CK7显示间隔周边的肝组织和小胆管阳性，提示FNH结节间增生的小胆管与周边肝细胞有移行，或者增生的小胆管可能来自肝细胞的化生。FNH纤维间隔内存在畸型扩张的血管可能导致该肿瘤的形成，这与文献［11］报道一致。
3．3鉴别诊断(1)肝细胞腺瘤:常有口服避孕药的病史，境界清楚、质软，切面常因淤血、出血而呈深棕色或深褐色。镜下肝细胞腺瘤成分单一，主要由形态一致的肝细胞构成，肿瘤内多为薄壁血管，无胆管、结缔组织等汇管区;无胆管结构是肝细胞腺瘤与FNH重要鉴别点［12］。顺便提及非经典型FNH中最常见的为毛细血管扩张型，在分子水平更类似于肝腺瘤，目前已将其归类为肝腺瘤［13］。(2)肝结节状再生性增生:病变可累及整个肝脏或局限于肝门附近;肝组织常被分成细小的、多发的灰白结节(直径0．1～1cm)，质地较FNH韧。镜下肝细胞结节扭曲，不破坏正常结构，结节通常由排列成2～3个细胞厚的肝细胞板组成;缺乏纤维性间隔，常出现灶状肝窦纤维化。结节状再生性增生常与门静脉阻塞有关，易形成肝硬化。(3)原发性肝癌(尤其纤维板层型):发病率占肝癌发病率的0．6%～54．8%，纤维板层型较罕见;85%发生于35岁及以下的年轻人，男女比例相仿，临床表现为右上腹不适、黄疸等非特异性症状。大体与FNH极为相似，境界清楚，约75%病灶中见中央瘢痕。镜下肝小叶正常结构消失，肝板细胞层次常超过3层，细胞明显异型，细胞核比例增大，核分裂像多见。癌细胞间穿插宽窄不一平行排列的胶原纤维束，胆管增生和畸形血管往往不明显。在少数情况下纤维板层型肝癌和FNH可共存，这便要求临床和病理医生在检查和诊断时务必注意，以防漏诊。总之，FNH是肝细胞的一种良性瘤样病变，极少出现破裂及坏死，不会发生恶变。对于没有症状的患者或确诊为FNH的患者(直径＜5cm)，只需随访或保守治疗。患者症状明显且肿块直径＞5cm或与恶性病变难以鉴别者，可进行手术治疗［7］，术后不需要化疗或放疗。第二军医大学东方肝胆医院报道［14］的46例患者随访1～5年预后佳，无严重并发症，未发现恶变者。FNH一般长期保持不变，但有生长迅速和复发的病例报告，称为进展型FNH。本文9例患者大多采用瘤体摘除或局部肝切除，术后随访6个月至3年预后佳，未发现恶变者。
作者：彭燕 王志华 王晓秋 刘虎
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