１资料与方法
１．１一般资料
选择２０１３－０５—２０１４－０１原发性高血压患者２７８例进行研究，均符合１９９９年ＷＨＯ／ＩＳＨ高血压诊断与分级标准：收缩压１４０～１７９ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）和（或）舒张压９０～１０９ｍｍＨｇ，连续３次取平均值的轻、中度高血压患者。２７８例中随机分为３组氢氯噻嗪组患者１０１例，螺内酯组患者８６例，卡托普利组患者９１例。平均年龄（５６．８±１０．５）岁，体重指数（ＢＭＩ）（２８．７±３．２）ｋｇ／ｍ２，各组间一般资料无差异（Ｐ＞０．０５），具有可比性。病例排除标准：继发性高血压患者；严重肾病和肝功能障碍者；严重的瓣膜性心脏病、心肌病、６月内不稳定型心绞痛或冠状动脉搭桥术后患者。
１．２血压测量患者
测血压前１５ｍｉｎ不吸烟，背靠静坐５ｍｉｎ。血压测量采用校正的汞柱式血压计。每次随访测量３次血压，取３次测量均值。血压测量在标准状态下进行，即每天同一时间（８：００～９：００）、同侧臂、相同血压计，由我院同一个护士测量完成。
１．３治疗方法
试验药物：安慰剂，片剂（主要成分为淀粉）；氢氯噻嗪，片剂，２５ｍｇ；螺内酯，片剂，２０ｍｇ；卡托普利，片剂，１２．５ｍｇ。给药方案：符合入选条件的患者经２周安慰剂洗脱期（正在服用降压药的患者停服原降压药）和６周氢氯噻嗪导入期，随机分入氢氯噻嗪组（２５ｍｇｑｄ）螺内酯组（氢氯噻嗪２５ｍｇ＋螺内酯１２．５ｍｇｑｄ）卡托普利组（氢氯噻嗪２５ｍｇｑｄ＋卡托普利１２．５ｍｇＢｉｄ）。６周导入期每２周随访１次，随机分组后每月随访１次，总计治疗时间１２个月。指导患者在每日同一时间（８：００～９：００）服药，随访当日不服药。分别于洗脱期末、６周末和１２个月末抽血检测各种生化指标。
１．４终点事件
认定终点事件包括致死和非致死性脑卒中、心脏事件（心肌梗死、心绞痛、心力衰竭）。随访期间询问并记录患者发生的严重不良反应，调取该患者住院病历或死亡证明加以确认，有疑义者经专家反复讨论确定诊断。１．５统计学方法应用ＳＰＳＳ２０．０统计软件。计量资料以均数±标准差（珚ｘ±ｓ）表示，２组患者间比较采用ｔ检验；计数资料以率（％）表示，采用χ２检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１３组患者一般情况比较
３组观察者的年龄、性别、体重指数和基线血压值比较。各指标在３组患者间均无统计学差异（Ｐ＞０．０５）。
２．２３组患者治疗前后血压值变化
治疗１２个月末卡托普利组ＳＢＰ下降幅度显著高于氢氯噻嗪组（Ｐ＝０．０３１４）；螺内酯组收缩压下降幅度稍高于氢氯噻嗪（Ｐ＞０．０５），差异无统计学意义。３组患者舒张压下降幅度无统计学差异（Ｐ＞０．０５）。随给药时间的延长，３组患者６周治疗导入期末、１２个月治疗末血压值与基线血压值比较均显著下降。螺内酯组与卡托普利组降压疗效呈优于氢氯噻嗪组的趋势。
２．３不同患者疗效构成比较
３组患者进行１２个月治疗末血压降低总有效率氢氯噻嗪组８０．２％，螺内酯组８３．７％，卡托普利组９１．２１％。螺内酯组和卡托普利组总有效率略高于氢氯噻嗪组，Ｐ值分别为０．５３３和０．０３１，螺内酯组与氢氯噻嗪差异无统计学意义，卡托普利组与氢氯噻嗪显著高于氢氯噻嗪组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
２．４不同组别患者降压达标率比较
３组患者进行１２个月治疗后达标率分别为：氢氯噻嗪组４４．５５％，螺内酯组６１．６３％，卡托普利组６８．１３％。螺内酯组和卡托普利组的达标率显著高于氢氯噻嗪组，Ｐ值分别为０．０１９和０．００１，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。２．５不良反应治疗５ａ末，螺内酯组发生低钾４例，干咳１例，新发糖尿病３例，肺癌死亡１例；卡托普利组患者出现低钾２例，干咳１例，皮疹１例，新发糖尿病２例，肺癌死亡１例，２组比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），５例血钾水平均＞３．０ｍｍｏｌ／Ｌ，１例为２．５ｍｍｏｌ／Ｌ，螺内酯组出现低血钾４例，卡托普利组出现低血钾２例，其血钾水平均＞３．０ｍｍｏｌ／Ｌ；其他不良事件中氢氯噻嗪组为皮疹２例，上腹部不适１例及头晕多尿５例。
３结论
噻嗪类利尿剂价格让人易于接受，降压疗效确切，过去曾广泛用于治疗高血压。但由于电解质平衡紊乱进而引起糖脂代谢紊乱，又随着科技发展出现更新的降压药物，曾经主流抗高血压药物的噻嗪类利尿剂被取代［３］。经过ＡＬＬＨＡＴ实验结果显示，噻嗪类利尿剂在抗高血压治疗中的突出作用，重新让人意识到噻嗪类利尿药的重要性［４］。观察结果也证明了小剂量氢氯噻嗪不仅能对高血压患者的血压有控制作用，而且无明显不利影响对糖、脂及电解质，常与其他降压药物合用，充分肯定其降低高血压患者血压作用［５－６］。近年研究发现螺内酯作为醛固酮拮抗剂不仅具有保钾排钠作用，并且有保护心血管系统的作用，广泛应用与心衰的治疗。肾素血管紧张素醛固酮系统（ＲＡＡＳ）在高血压的发生发展中起重要作用，服用噻嗪类利尿剂后可能存在ＲＡＡＳ的激活［７－８］。本次研究氢氯噻嗪与螺内酯或卡托普利长期联用对高血压病患者心脑血管事件的影响分析，３组患者６周治疗导入期末、１２个月治疗末血压值与基线血压值比较均显著下降。螺内酯组与卡托普利组降压疗效呈优于氢氯噻嗪组的趋势与邢爱君［９］等人的研究一致，表明卡托普利降压更为显著。总之，联合服用螺内酯，不仅提高高血压降压率、激活肾素血管紧张素醛固酮系统从而降低血压，减少氢氯噻嗪产生的低钾血症，减少不良反应。
作者：苗智莹 鲁娜 高伟 单位：山东济南市妇幼保健院社区科 山东章丘市人民医院医保科
