近代人类医学的发展，医学模式经历了两次革命性的变迁，即由经验医学到循证医学再到精准医学。循证医学强调将临床研究证据应用于临床诊疗过程，相对于以个人经验和直觉为基础的经验医学具有更强的科学性和严谨性[1]。但是，由于对疾病认识的模糊，许多实施的临床研究常常产生模糊的结论，甚至远离客观实际，起到误导作用[2]。随着分子生物学技术的发展和人类基因组计划的完成，人们对疾病的认知逐步深入到分子水平，对疾病的分类、诊断和治疗等更加精细和准确，于是开启了由循证医学向精准医学的过渡。精准医学是基于疾病的分子生物学本质，结合患者的遗传学信息而形成的一种全新的医疗模式，其本质是从分子水平考虑疾病的发生过程，依据驱动因子对疾病进行重新分类，制定具有个性化的疾病预防和诊疗方案[3]。
1精准医学现状
2015年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文演讲提出“精准医学计划”，并于当月30日宣布启动该计划。我国政府也启动了相关的规划部署，如：科技部组织成立了国家精准医疗战略专家委员会，决定在2030年之前投资600亿元人民币用于此项研究；国家卫计委和科技部又组织召开了精准医学专家研讨会，研讨精准医学研究计划的实施原则、目标及重点内容。目前，精准医学的实施和应用主要集中在恶性肿瘤领域，且已取得了突破性进展，尤其在肺癌、乳腺癌等方面，呈现出良好的发展势头。但精准医学的癌症研究也有很多阻力，如难以解释的耐药性、肿瘤组织的时空异质性、疗效评估体系的不完善以及肿瘤复发因素的复杂性等[4]，在其他领域的应用更有待于进一步探索。调查显示，目前国内临床医生对精准医学理念普遍缺乏深刻了解[4]，医学教育中加强精准医学理念的传播成为时代提出的新要求。基于现行医学本科及研究生教学体系中尚未涉及精准医学的专门课程，理论教学中，授课老师应结合本专业课程，积极传播精准医学理念；临床实践教学中，适时实施个体化诊疗方案，促进精准诊疗技术的推广和应用。
2医学教育措施
2.1改革教育格局，优化教育体系
在传统医疗体系中，对疾病的诊疗过程主要依靠临床症状、体格检查、影像学及相关实验室检查等内容，由此导致我国临床医学教学体系侧重于解剖、生理、生化、病理及药理等基础医学与内科、外科、妇产科及儿科等临床医学的培养。精准医学本质是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术结合患者生活环境和临床大数据实现精准的诊断与治疗，制定具有个性化的疾病预防和治疗方案。因此，精准医疗体系在传统医疗的基础上还涉及如何采用测序、荧光定量PCR、荧光原位杂交（FISH）等技术分析疾病发生的分子生物学本质；如何根据疾病的分子分型针对性地选择靶向药物；如何利用多维数据去揭示疾病的病理生理状态。显然，传统的教育体系已不适应精准医学的发展需求。在精准医学体系下，医学生培养内容除了涉及基础医学与临床医学外，还应加强对化学、生物学、遗传学、信息学、分子生物学及计算机技术等交叉领域的培养，建立适合精准医学人才培养的教育体系。
2.2加强学科交叉，培养团队精神
目前占主导地位的医学模式是循证医学，循证医学是遵循科学证据的临床医学。精准医学依然是遵循科学证据的临床医学，而且其对科学证据的要求更全面、更深入，因此，可以说精准医学是循证医学的升华。但精准医学关注的不再是疾病本身，而是患者本人，其核心理念是“个体化”，即通过对患者进行全面、深入的分析和综合判断，尽可能认识和把握疾病的分子生物学本质，定制出针对患者个体的一套诊疗方案[5]。基于疾病的复杂性和各个学科的专业局限性，单独一个学科很难全面、深入地认识和把握疾病复杂的病理现象，这就要求不同学科之间加强合作，建立多学科联合诊疗模式。未来医学将更加重视“环境—社会—心理—工程—生物”医学模式，因此，精准医学的突破性进展不单单依靠医学内部多学科的交叉，亦有赖于医学与生物学、工学等学科的结合。基于这种背景下，我们的医学教育必须让每位医学生、医务人员认识到精准医学是一个多学科交融的新兴医学发展领域，提倡团队作战精神，培养与其他学科的合作意识，这样才能有效打破技术壁垒，融合多元数据，达到资源共享的目的。
2.3加强科研意识和创新思维培养
精准医学的研究内容主要有：①疾病防控体系研发：积极开发前瞻性的、探索性的疾病预防体系，建立个体化疾病预防模式，以期达到治病于未病、防病于未然的目标。②分子诊断体系的完善：分子诊断是精准医学的重要基石，其研究内容涉及基因组、表观遗传组、转录组、蛋白质组和代谢组等多个层面，研究目标旨在发现在临床诊疗过程能发挥指导和参考作用的生物标志物，如：一些与疾病关联性、特异性强的标志物，可以用于疾病的筛查、早期诊断及复发监控；一些与药物疗效密相关的标志物，可以作为指导个体化用药的参考和依据；一些反映疾病预后的标志物，可用于疾病预后和转归的预测。③分子影像学技术研究：包括研发分子标志物为指导的MＲI、CT、超声等多模态图像融合技术，以实现微创或无创的精准诊断。④临床精准医疗研究：精准医疗的核心即治疗方案的“个体化”，以患者分子诊断结果、个人全面信息、影像学以及大数据的分析结果为依据，选择个体化的治疗方案，通过开展回顾性及前瞻性的临床研究，全面评估精准治疗方案的疗效、优势和不足，作为开展精准治疗的循证医学依据[6]。精准医学的发展离不开人类基因组测序技术的革新，生物信息学及大数据分析技术的进步；亦有赖于生物芯片技术、蛋白质组学技术、代谢组学技术、分子影像、微创等生物医疗技术的发展。因此，对我国医疗技术的创新提出了更高的要求。因此，医学教育中除了让广大医学生及医务工作者意识到精准医学的战略地位外，更要让他们充分意识到精准医学目前正处于发展阶段，整个精准诊疗体系的各个环节尚有待于进一步发展和完善，充分调动广大医学生及临床医务工作者的创新意识和研究热情，积极营造浓厚的科研氛围。同时各大医学院校、医疗机构出台相关支持政策，并加大精准医学研究平台建设，为精准医学的发展提供可靠的支撑。
3结语
精准医学将改变人们对疾病的认知水平，并使疾病的分类、诊断、治疗及后续健康管理等各个环节的指南和规范发生革命性的变化，这对我国医学人才的培养和梯队建设，科研环境的支撑都提出了新要求。医学教育应顺应时代的发展需求，加强精准医学理念传输，优化医学教育体系，加强学科交叉培养，灌输团队精神，激发科研和创新意识，深化精准医学人才的培育，以期促进我国精准医学的健康发展。
参考文献
[1]RichardsonPE.DavidSackettandthebirthofEvidenceBasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM.2015,350(3):2382~2383.
[2]肖飞.从循证医学到精准医学的思考[J].中华肾病研究电子杂志,2014,3(3):123~128.
[3]ReardonS.Precision-medicineplanraisehopes.Nature.2015,517(7536):540.
[4]CollinsFS,VarmusH.Anewinitiativeonprecisionmedicine.NEnglJMed,2015,372(9):793~795.
[5]李雷，郎景和.精准医学[J].国际妇产科学杂志，2016,43(4):365~376.
[6]付文华，钱海利，詹启敏.中国精准医学发展的需求和任务[J].中国生化药物杂志，2016,36(4):1~4.
作者：王效静
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