医院感染是加重住院患者病情、延长住院时间的重要危险因素，也是导致新生儿、大手术术后、身体衰弱患者病死率升高的重要原因，而且通常由多耐药鲍氏不动杆菌、多药耐药铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌等多药耐药菌引起。手卫生是降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施［１］，为分析比较呼吸重症监护病房（RICU）手卫生强化教育前后医务人员手卫生执行情况，自２０１２年２－７月对RICU内医务人员进行手卫生依从性暗访，结合自行设计未执行手卫生相关因素的调查问卷分析原因，探讨手卫生强化教育措施提高医务人员手卫生依从性的可行性，为进一步提高手卫生依从性提供依据，报道如下。
１对象与方法
１．１对象
在完善手卫生硬件设施、配备床旁快速手消毒液的条件下，对某院RICU均经过入职手卫生知识培训并合格的医务工作者自２０１２年２－７月进行手卫生依从性暗访调查，调查对象包括医师、护士、护工、呼吸机治疗师。医师包括住院医师、主治医师、进修实习医师；RICU的护工全部进入调查。
１．２方法
根据ＷＨＯ２００９年颁布的《手卫生技术手册》所规定的５个手卫生时刻制定手卫生表格进行暗访，包括接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、体液暴露后和接触患者周围环境后［２］。
１．３观察记录
观察者为经医院感染管理科培训合格的医院感染监控员，采用隐蔽式现场观察并记录医护人员执行手卫生的情况，包括是否执行手卫生、手卫生步骤和时间，调查医护人员的手卫生依从性和手卫生的合格率。
１．４强化教育
（１）对２０１２年２月调查后未执行手卫生的人员予以当面指出，并进行手卫生知识培训。（２）同时发给未执行手卫生的人员自行设计的未执行手卫生的调查问卷，主要为影响手卫生执行的因素。（３）每月月底对当月手卫生暗访结果予以公示，主要内容为不同岗位及时刻的手卫生依从率的名单。（４）有针对性的对上月未执行手卫生及手卫生不合格的人进行再次暗访，直至合格为止。
１．５判定标准
医护人员根据ＷＨＯ２００９年颁布的《手卫生技术手册》所规定的５个手卫生时刻，使用了快速手消液擦手或流水洗手为依从；按照国家卫生行业标准ＷＳ／Ｔ３１３－２００９《医务人员手卫生规范》中规定的六步洗手法洗手，以２００２年版《消毒技术规范》规定的六步法洗手３０ｓ定义为合格。
１．６统计方法
采用ＳＰＳＳ１６．０进行软件分析。
２结果
２．１医务人员手卫生依从率
于２０１２年２月对医务人员手卫生依从率进行调查，护士、医师、护工、呼吸机治疗师在手卫生依从率组间比较，差异有统计学意义（χ２＝２１．０３５，Ｐ＜０．０１），见表１。
２．２影响手卫生执行因素调查结果
在１０１人次未执行手卫生的调查中发现主要影响手卫生执行的因素为手卫生的必要性及重要性认识不够、戴手套可以代替洗手、快速手消液对皮肤有刺激性其所占比例分别为３８．６％、２５．７％、１３．９％，见表２。
２．３强化教育后依从率调查
于２０１２年２月对１０１名未执行手卫生及洗手不合格的医务人员通过半年强化教育和持续监管，RICU内医务人员的手卫生依从率由最初的６０．７％上升至８５．１％（Ｐ＜０．０５），手卫生的依从率有显著性的提高，见表３。
３讨论
RICU是医院感染高危场所，不仅是因为患者基础疾病重、病情复杂、侵入性操作多，也与医务人员手卫生有密切关系。手部污染是引起医院交叉感染的重要危险因素［３］，所以按照《医务人员手卫生规范》执行手卫生操作、强化手卫生知识、重视手卫生的监督管理、提高医务人员手卫生依从性是预防医院感染的关键。本研究中护士手卫生依从性为８４．５％在所有岗位中处于最高水平，而医师、护工、呼吸机治疗师的手卫生依从性依次降低，主要因为工作任务重、手卫生意识淡薄及手卫生相关知识薄弱，与护士相比较，考虑在一定程度上与缺乏长期手卫生教育监管有一定关系，因此，进一步加强包括医师在内的所有医务人员的手卫生监管和教育，尤其护工和技师，维持监管的持续性和长期性，可作为提高手卫生依从性和合格率的重要措施。在ＷＨＯ规定的５个执行手卫生时刻中，体液暴露后手卫生依从性最高为８５．７％，接触患者后次之为８４．９％，说明医务人员在工作中自我保护意识强于预防医院感染的认识，特别是在接触患者的粪便、血液后。而接触患者前手卫生依从性为７２．３％明显低于接触患者后的８４．９％，这说明在平时工作中，医务人员未充分认识到手卫生双向防护的重要性，从而缺乏保护患者的意识，与董洁［４］调查一致。手卫生依从性最差的时刻是接触患者周围环境后仅为５７．１％，说明RICU中的医务工作者对患者周围环境的潜在感染危险认识不足，为后期手卫生监管和教育的重点，与蔡丽萍［５］调查相符。在影响手卫生执行的影响因素中，手卫生的必要性及重要性认识不够为最主要原因，占未执行手卫生的人次的３８．６％。说明在RICU中即使通过了入职手卫生知识培训并考核合格，但对手卫生的必要性及重要性认识仍欠缺，入职后缺乏手卫生知识的培训或手卫生持续性监管，在一定程度上默许了不规范的手卫生操作，使医务人员在医疗护理工作中难以形成执行手卫生的良好习惯。２５．７％的未执行手卫生的人认为戴手套可以代替洗手，认为手套的使用可以预防医院感染的发生，但研究发现戴手套仅减少了经医护人员手传播的微生物，而不是手卫生的替代品［６］，尤其薄膜手套，不能完全屏蔽病原体渗透至手套内部，污染医务人员手，不能预防交叉感染的危险。另外１３．９％的人认为快速手消液对皮肤有刺激性损伤而不愿使用，然而乙醇搓手液是执行手卫生最常用的方法［７］，对皮肤的刺激性暂时难以改善，但是仍可以通过普通的六步洗手法执行手卫生；另一方面使用无刺激的快速消毒液或遵循疾病控制中心手卫生指南的建议提供保护皮肤的产品，有利于手卫生的执行及预防医院感染的发生。本研究经过半年的手卫生暗访及对未执行手卫生的人进行强化教育，２０１２年２－７月医务人员的手卫生依从性有显著的提高（Ｐ＜０．０５），与Ｓａｎｔｏｓ等［８］手卫生依从性在干预后可显著改善的观点一致。通过对未执行手卫生的人予以当面指出，询问原因并进行手卫生知识培训，按月对手卫生执行不合格的人员进行名单公示，并针对性的再次暗访，有效的提高了医务人员手卫生的依从性和合格率。另外，手卫生的依从性较三甲医院评审标准（手卫生依从性≥９５％）还有较大差距，进一步加强手卫生知识的强化教育和持续监管，继续提高手卫生的依从性及合格率仍是一项重要工作。
手卫生是预防医院感染的重要手段，通过持续的手卫生知识的强化教育和监管，综合经济期刊提高医务人员院感知识和对手卫生知识重要性的认识，改正错误的手卫生观念，是提高手卫生的依从性和合格率的有效措施，以期达到控制医院感染发生的目的。
作者:张祖莉 段敏 刘雨村 单位:重庆医科大学附属第一医院呼吸内科
