【摘要】目的个案管理护理实践在骨科疼痛管理中的应用效果。方法将120例骨科手术患者按住院号尾数单双随机分为对照组和观察组各60例。对照组接受骨科常规护理及疼痛管理，观察组在对照组的基础上实施个案护理管理。分别于术前、术后8h、术后1d、术后3d采用视觉模拟评分(VAS)评价疼痛程度，出院当天采用Hunt疼痛控制量表测定疼痛认知情况，出院当天分别对两组患者对疼痛控制效果满意度进行调查。结果两组VAS比较，差异有统计学意义(P＜0．05);两组VAS均随着时间的增加呈下降趋势，观察组下降趋势大于对照组(P＜0．05);时间与分组之间有交互效应(P＜0．05)。两组患者除对“出现疼痛立即通知”认知情况比较，差异无统计学意义(P＞0．05)外，观察组对疼痛认知情况均优于对照组(P＜0．05)。观察组对疼痛控制效果满意情况优于对照组(P＜0．05)。结论实施个案护理管理，可减轻骨科手术患者疼痛程度，提高患者对疼痛的认知及对镇痛效果。
【关键词】疼痛;骨科;手术;个案管理;护理实践
在治疗、护理及康复过程中，疼痛一直是困扰骨科患者的问题之一，会给患者的身心造成极大的影响［1］。如何对患者进行规范而有效的疼痛管理，是骨科学者们共同关注的一个研究热点。个案管理是一种管理性照护的方法，是一个涉及多学科的程序，其注重各医疗团队成员间的协调和合作，以个案为中心，以整合和提供服务为重点，最终达到成本效益和质量兼顾的目的［2］。个案管理实质是以患者为中心的优质护理服务的拓展和延伸，是医院护理工作的重要组成部分。笔者采用个案管理模式对骨科手术患者进行疼痛管理，从入院到出院全过程进行疼痛护理管理，旨在探寻理想的疼痛管理模式，增加患者的舒适度，提高患者生活质量。
1资料与方法
1．1临床资料选取2015年1月至2016年6月我院收住并行手术治疗的脊柱关节损伤、四肢骨折创伤、髋部疾病、膝关节疾病患者120例，男72例，女48例，年龄18～65(38．6±14．1)岁。按住院号尾数单双随机分为对照组和观察组各60例。对照组男33例，女27例，年龄(36．7±2．6)岁，病种分类:脊柱关节22例、四肢骨折创伤16例、髋部疾病12例、膝关节疾病10例。观察组男31例，女29例，年龄(38．6±4．1)岁，病种分类:脊柱关节20例、四肢骨折创伤15例、髋部疾病14例、膝关节疾病11例。两组患者性别、年龄、疾病类型等资料比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。1．2入选和排除标准(1)入选标准:①行手术治疗;②年龄18～65岁;③未合并其他疾病;④自愿参加此项研究。(2)排除标准:①有阅读和理解障碍者;②有精神疾病患者;③有其他系统严重疾病者。1．3方法1．3．1对照组:由责任护士按骨科护理常规护理患者，包括入院时的护理评估，疾病知识、疼痛知识、手术相关事项的宣教指导，术后康复配合，出院指导等。1．3．2观察组:采取个案管理模式进行疼痛护理管理，具体步骤:(1)成立疼痛个案管理小组，大科护士长担任组长，小组成员由骨科护士长、资深的骨科护士担任。小组成员接受疼痛相关知识培训，并经考核合格后方能参与开展个案管理。(2)个案管理方法:由个案管理小组成员按病种分别对脊柱关节、四肢骨折创伤、髋部疾病、膝关节疾病患者进行全程、全方位的疼痛管理。从患者入院到出院分为4个阶段(即入院、术前、术后1～3d、出院)进行疼痛知识教育、疼痛评估及疼痛控制指导。应用疼痛评估工具评估患者术前、术后8h、术后1d、术后3d疼痛程度:①每个病室配挂根据长海痛尺改良后的简易疼痛评估尺［3］，患者入院24h内个案管理小组成员访视患者，自我介绍，了解患者对疼痛的认知和需求、患者对评估尺的应用情况，评估或评价责任护士对患者疼痛评估的准确性，针对不同患者进行个性化的疼痛教育，介绍镇痛新理念、疼痛评估方法及非药物镇痛措施，评估患者疼痛程度，实施镇痛措施。②术前1d，评估患者疼痛程度，向患者讲解手术及麻醉方法、术中镇痛方法及效果、术后的有效镇痛措施等，消除患者顾虑。③术后1～3d，个案管理小组成员每日评价责任护士对患者疼痛评估及记录的准确性，评估患者的疼痛程度，检查镇痛措施的落实情况是否达到患者期待的镇痛效果和疼痛控制目标;术后4d至出院前，每日评估患者疼痛控制、睡眠及饮食情况，了解功能锻炼是否受疼痛的影响，根据患者个体情况调整方案和措施;④出院当天，发放问卷调查表，评估患者对疼痛控制及护理服务满意度;了解患者出院前的疼痛情况，指导患者出院后出现疼痛的控制方法，把疼痛管理列入责任护士出院随访内容，个案管理小组成员及时追踪和指导出院后疼痛控制不佳的患者。(3)建立疼痛个案管理档案，其内容包括:患者一般情况、诊断、手术、麻醉方式、不同时段疼痛评估分值、镇痛方案及患者对疼痛控制效果的满意度等，收集、汇总数据，并总结分析，探索骨科患者疼痛控制的最佳护理管理实践。1．4观察指标(1)疼痛程度:分别于术前、术后8h、术后1d、术后3d采用视觉模拟评分(VisualAnalogueScale，VAS)［4］评价疼痛程度。在长为10cm的疼痛评估尺上，左侧端“0”表示无痛，右侧端“10”表示剧痛，测量时根据患者自我感觉评估其描述所得出的数值在量尺相应位置上标记，记号处的数字即为VAS值，得分越高表示疼痛程度越强。(2)疼痛认知情况:出院当天采用Hunt疼痛控制量表测定［5］。(3)对疼痛控制效果满意度调查:由我院自行设计的调查问卷，出院当天分别对两组患者进行调查。分20个条目，每个条目答案给予相应分值，总分100分，≥96分为非常满意，90～95分为满意，80～89分为一般，＜80分为不满意。1．5统计学方法采用SPSS17．0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，两组均数比较采用t检验，重复测量资料的比较采用重复测量的方差分析，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组VAS比较两组VAS比较差异有统计学意义(F分组=32．990，P分组＜0．001);两组VAS均随着时间的增加呈下降趋势(F时间=65．879，P时间＜0．001)，观察组下降趋势明显大于对照组;时间与分组之间有交互效应(F交互=4．849，P交互=0．003)。2．2两组患者对疼痛认知情况比较两组患者对“出现疼痛立即通知”认知情况比较，差异无统计学意义(P＞0．05);观察组对疼痛是正常的、疼痛应该忍受、镇痛是有害的、疼痛对身体有影响、了解常用的镇痛方法、了解镇痛可能出现的不良反应的认知情况等项均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。2．3两组患者对疼痛控制效果满意度比较观察组对疼痛控制效果满意情况优于对照组，差异有统计学意义(u=7．403，P＜0．001)。见表3。
3讨论
3．1个案管理护理实践的意义随着优质护理服务的深入开展，患者在诊疗护理过程中随时可以得到责任护士优质、全程的护理服务。但是，由于临床护理工作的繁忙，以及护理人员的频繁轮班、轮转等，可能会导致责任护士与患者之间缺乏及时有效的沟通，疾病知识及健康教育不能及时渗透，患者的镇痛需求得不到及时的满足。郭向丽等［6］临床调查也显示，术后患者的疼痛主诉只有57%的护士主动关注，而个案管理无缝隙的护理，恰好弥补了这个服务空缺;个案管理小组成员通过与主管医师及责任护士间沟通协调，及时、动态地向医生报告患者疼痛相关主诉，有针对性地进行疼痛管理;通过与患者无缝隙的信息交流，改变患者对疼痛认识的误区，及时对患者进行疼痛知识宣教及疼痛控制方法的指导，鼓励患者参与疼痛管理，提高患者对疼痛治疗的依从性，让患者在诊疗过程中真正享受到无痛的权利。3．2个案管理护理实践在骨科疼痛管理的成效本文结果显示，两组VAS比较，差异有统计学意义(P＜0．05);两组VAS均随着时间的增加呈下降趋势(P＜0．05)，观察组下降趋势明显大于对照组;两组患者除“出现疼痛立即通知”认知情况的比较差异无统计学意义(P＞0．05)外，观察组对疼痛认知情况均优于对照组(P＜0．05);观察组对疼痛控制效果优于对照组(P＜0．05)。本文结果提示个案管理可减轻骨科患者的疼痛程度，提高患者对疼痛的认知。疼痛教育可使患者正确认识疼痛，使用正确的方法自我评估疼痛，不担心使用镇痛药物会产生耐受性和成瘾性，并能积极主动报告疼痛，要求镇痛治疗［7］。同时，个案管理中个案档案的建立，更方便医生针对不同个体进行交流，继而更强化了患者的遵医行为［4］。3．3个案管理护理实践中的不足(1)疼痛知识宣教渗透力有待加强。疼痛具有较强的主观性，部分患者(尤其是脊柱、关节损伤患者)因疼痛剧烈或顽固性疼痛得不到有效的控制而对医疗行为失去信心，表现为不主动报告疼痛和不配合康复治疗，这些都是疼痛教育不完善的结果，提示我们在今后的临床实践中进一步加强疼痛控制知识的宣教。(2)护士疼痛专业知识不足。临床工作中，护士与患者接触最密切，护士疼痛知识水平及技术的高低直接影响疼痛控制的效果，目前针对护理人员的疼痛教育还远远不够，有研究显示，国内81．3%的医务人员从未参加过疼痛相关知识的培训或继续教育［8］，外科护士中只有41．2%接受过疼痛相关知识的培训［9］，大多数医护人员对疼痛知识缺乏直接导致了不能及时对疼痛进行有效的干预［10］，严重制约了镇痛管理的效果。本研究中的个案管理小组成员以骨科护士长和资深骨科护士为主，无疼痛专科护士。选派护理人员接受系统规范的疼痛教育培训，培养临床疼痛专科护士是我们今后的工作方向。(3)保障措施不全。由于疼痛涉及手术、麻醉、药事、护理等多个学科，个案管理护理实践在实践过程中遇到了诸多障碍，难以保障疼痛个案管理的全面开展，这需要从管理层面去干预和完善。综上所述，个案管理护理实践可明显减轻骨科手术患者疼痛程度，提高患者对疼痛的认知度及对镇痛效果的满意度。疼痛教育和疼痛护理是一个持续的质量改进过程，在今后的临床实践中管理层面需要给予关注，培养更多专业性人才，共同为患者浙江职称消除综合经济期刊疼痛。
作者：韦美爱 吴惠芳 覃照菊 李彦金 玉静 单位：广西河池市金城江区人民医院骨科
