摘要：本论文对中医中药诊治冠心病合并抑郁症的文献进行综述。依照病因病机、经方验方、口服中成药、中医外治、中医护理等方面进行分类比对，结果表明络损神伤是主体的病因表现之一，病机有络气郁滞、淤血阻络、痰浊闭络、络虚不荣等，证候为外邪入中、气滞血淤、气滞痰阻、气血亏虚等，主要治则为顺气、化淤、祛痰、益气等，经方验方有益肾活血疏肝汤、舒心解郁汤、双心汤、养心安神汤、解郁止痛方等，中成药物为复方丹参滴丸、疏肝解郁胶囊、护心胶囊、百乐眠胶囊、心可舒片等。目前的不足之处有冠心病合并抑郁症检出率偏低、缺少远期疗效的观察随访、疗效评价标准带有一定的主观性等。今后于科研设计中还应加强临床试验的严谨性、科学性。
关键词：冠心病；抑郁症；合并症；中医药研究；综述
冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使冠脉管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏疾病，该病临床常见且危险性很高。由于冠心病的反复发作性，很多患者出现了不同程度的抑郁心理，表现为失眠、便秘、乏力、自卑等。研究表明，抑郁症是冠心病发生的重要独立危险因素之一［１］。抑郁不仅增加患者死亡风险，而且还增加心血管不良事件及再住院率［２］。根据该病临床表现，本病属中医学“胸痹”合并“郁证”的范畴。近几年来中医药对本病的研究逐步拓展，积累了不少经验，有较广的发展前景。本论文检索近年来中医药辨证论治冠心病合并抑郁症的文献基础上，对本病的病因病机、经方验方、口服中成药、中医外治、中医护理等方面进行综评，为提高中医中药诊治该病的临床使用提供有效依据。
１病因病机
本病主体病机为淤血阻络、痰浊闭络、络气郁滞、络虚不荣［４］。（１）淤血阻络：“气为血之帅，气行则血行”，络气阻滞导致血行不畅，心脉气血生化失职，络脉不能调运血量。心血亏耗，血不濡心，神失封藏，而失眠且思维减慢。（２）痰浊闭络：多种原因造成的络气阻滞导致痰浊郁络。痰浊停留郁而生热，热惊心神，致心中烦扰，情急易怒。（３）络气郁滞：《证治汇补•郁症》曰“郁病虽多，皆因气不周流，当顺气为先。”胸痹者因络气亏虚，使络脉的自调功能失职，造成多种因素对络脉的逐步损害，致心情不舒、郁闷不乐。（４）络虚不荣：气血为机体功能的物质根基，络中气血的荣养充实是心络功能正常的必须条件。心络阻滞，淤血痰浊郁久化热，消耗阴血，心脾双虚，心神失濡，致低落、失眠、善惊易恐等。
２证候治则
根据络损神伤理论，通络养心安神为冠心病合并抑郁症的治则之一［４］。临证分为：外邪入中、气滞血淤、气滞痰阻、气血亏虚［４］。（１）外邪入中：可见心胸憋闷，痛无定所，情绪低落，善太息，舌苔薄白，脉象弦细。治用顺气通经、濡心安神为主，主以解郁舒心汤。（２）气滞血淤：可见胸骨刺痛，痛有定所，胸闷气憋，情绪波动，健忘失眠，善哭悲忧，舌紫暗或带淤斑，脉象结代。治用化淤通经、益心安神。主以血府逐瘀汤。（３）气滞痰阻：可见胸闷气短，肢体困重，痰多黏腻，烦乱易怒，舌苔黄而腻，脉象弦滑。治用化痰通经、清心安神，主以黄连温胆汤合枳实薤白桂枝汤。（４）气血亏虚：可见胸闷心悸，失眠心烦，思维迟缓，舌淡苔薄，脉象细弱。治用补益气血、荣络安神，主以复脉汤。
３经验方剂
赵红［５］以４２例该病患者为试验对象，加服益肾活血疏肝汤［仙灵脾１５ｇ、生地１０ｇ、生黄芪３０ｇ、党参２０ｇ、丹参１５ｇ、当归１０ｇ、川芎１０ｇ、三七粉（冲）２ｇ、香附１０ｇ、柴胡１２ｇ、白芍１０ｇ］。结果表明治疗组心绞痛、心电图、抑郁的有效率均优于对照组（Ｐ＜０．０５）。倪代梅等［６］遴选４５例该病患者，给予服用舒心解郁汤，包含药物：柴胡１２ｇ、赤白芍各１５ｇ、川芎１５ｇ、郁金１０ｇ、炒枣仁２０ｇ、炙甘草５ｇ。临证加减：多梦者加首乌藤１５ｇ、远志１２ｇ；头晕者加白菊花１５ｇ、珍珠母２５ｇ（先煎）；心神不安者加合欢皮３０ｇ、夜交藤２０ｇ；躯体痛样不适者加延胡索１２ｇ、当归１２ｇ。给药４周后，治疗组临床疗效、汉密尔顿抑郁量表ＨＡＭＤ评分改善情况均较对照组有明显差异（Ｐ＜０．０５）。彭金祥等［７］取３０例受试者，内服双心汤（柴胡、香附、川芎、降香、郁金、合欢皮、甘松等）。治疗２８ｄ后，与对比组相较，汤药组患者胸闷痛缓解总有效率更高，Ｚｕｎｇ抑郁评分下降更大，抑郁、焦虑缓解程度显著，中医证候评分明显下降，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。刘三运等［８］让４９例病患口服自制通痹舒心颗粒（党参、葛根、黄精、白芥子、菟丝子、枸杞子、柴胡、枳实、水蛭等），１０ｇ／包，１包／次，２次／ｄ冲服。最终治疗组心绞痛改善疗效更优（Ｐ＜０．０５），另外心绞痛发作次数、持续时间明显缓解，ＨＡＭＤ及ＨＡＭＡ量表评分均下滑，抗抑郁总有效率更高，差别很大（Ｐ＜０．０１）。张雪梅等［９］给３４例病人血府逐瘀汤合十味温胆汤加减（柴胡、远志、法夏、红花、炒枳壳、桃仁、西洋参、茯神、川牛膝、酸枣仁、丹参等）采用单味中药配方颗粒剂，每天１剂，分２次水冲服。４周后治疗组心绞痛和心电图疗效总有效率，以及ＨＡＭＤ、ＨＡＭＡ、ＳＦ－３６评分比较，均明显高于对照组（Ｐ＜０．０５）。治疗组ＨＡＭＤ、ＨＡＭＡ、ＳＦ－３６评分均优于治疗前（Ｐ＜０．０５）。２组治疗后差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。谭文泽［１０］用１８６例患者在西医常规治疗基础上口服中药汤剂（组成为丹参１５ｇ、柴胡１０ｇ、川芎１０ｇ、炒枣仁２０ｇ、郁金１０ｇ、生牡蛎１５ｇ等）。结果在８周后两组患者的病况均优于治疗前，而治疗组的临床症状、心电图症等方面均明显优于对照组。李俊［１１］择４０例患友为目标，予益肾活血疏肝汤口服（熟地９ｇ、生地１０ｇ、党参２０ｇ，黄芪３０ｇ、丹参１５ｇ、川芎１０ｇ、葛根１５ｇ、当归１０ｇ、柴胡１２ｇ、白芍１０ｇ、茯苓１０ｇ等）。疗程为１２周。结果研究组心绞痛疗效及抑郁疗效均比对照组显著良好（Ｐ＜０．０５）。贺建文等［１２］选择７８例老年患者，给予口服帕罗西汀联合血府逐瘀汤治疗，中药组方为：合欢皮２０ｇ、川芎２０ｇ、柴胡１５ｇ、赤芍１２ｇ、枳壳１０ｇ、桃仁１０ｇ、牛膝１０ｇ、桔梗１０ｇ、红花１０ｇ、生地１０ｇ、甘草６ｇ。结果８周后联合组临床总有效率、抑郁症临床总有效率显著提高（Ｐ＜０．０５），ＨＡＭＤ评分显著降低（Ｐ＜０．０５）。高雅等［１３］入组４０例患者，服以养心安神汤（酸枣仁、合欢皮、柴胡、丹参、蝉蜕、夜交藤、郁金、煅紫石英、煅磁石、百合等），８周后治疗组ＨＡＭＤ量表评分较对照组差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），而在西雅图心绞痛量表（ＳＡＱ）方面，治疗组于心绞痛稳定程度、治疗满意程度、心绞痛发作情况三方面比对照组缓解更显著（Ｐ＜０．０５）。于磊等［１４］择３０例患者，加用中药解郁止痛方，组成：党参１５ｇ、赤芍１５ｇ、丹参１５ｇ、红花１０ｇ、川楝子６ｇ、当归１０ｇ。烦躁者加栀子；神疲乏力者加黄芪；食欲不佳者加焦三仙；失眠者加酸枣仁、夜交藤；潮热盗汗者加知母、地骨皮；疼痛者加鬼箭羽、姜黄；头晕者加钩藤、峡谷草；悲伤欲哭者加浮小麦、大枣。治疗４周。结果观察组心绞痛治疗总有效率、心绞痛改善程度以及汉密尔顿抑郁（ＨＡＭＡ）量表、焦虑自评量表（ＳＡＳ）、抑郁自评量表（ＳＤＳ）评分缓解率均好于对照组（Ｐ＜０．０５）。乙伶等［１５］入选２０患者，服用舒郁散（当归、赤芍、桃仁、地龙、丹参、柴胡、郁金、陈皮等）。８周后试验组中医证候总积分、ＨＡＭＤ评分、ｈｓ－ＣＲＰ、高频指标（ＨＦ）较对照组大幅下降（Ｐ＜０．０１）。
４口服中成药
（１）复方丹参滴丸：刘敏［１６］择取患者４０例，在基础治疗之上给予心理护理，并口服复方丹参滴丸，１０丸／次，３次／ｄ。结果：观察组效果优于对照组，心电图ＳＴ段压低持续时间和２４ｈ压低次数均少于对照组（Ｐ＜０．０５）。（２）疏肝解郁胶囊：谢芳［１７］选取４２例患者口服本药，０．７２ｇ／次，２次／ｄ，试验结束后治疗组ＨＡＭＤ分值明显减低，心绞痛症状缓解总有效率达９０．５％，心电图改善总有效率为８５．７％，均优于对照组（Ｐ＜０．０５）。（３）百乐眠胶囊：陈博等［１８］入选肝郁阴虚型患者５５例，口服百乐眠胶囊，４片／次，２次／ｄ。结果：治疗组的临床总有效率、ＨＡＭＤ评分变化与对照组相均达到统计意义（Ｐ＜０．０５）。（４）李新军等［１９］入组３４例女性患者，服用护心胶囊（０．３４ｇ／粒）联合丹栀逍遥胶囊（０．４５ｇ／粒），４周后治疗组ＨＡＭＤ评分、ｈｓＣＲＰ水平、心绞痛疗效、心电图疗效均好于对照组（Ｐ＜０．０５），治疗组的不良反应低于对照组（Ｐ＜０．０５）。（５）心可舒片［２０～２２］：研究人员给予患者本药口服，４片／次，３次／ｄ。结果显示治疗组总有效率９２．１％，心悸显效率８４％，乏力有效率７６％，对日常活动缺乏兴趣和愉悦感显效率８５％，ＳＡＳ和ＳＤＳ评分下降明显，与对照组相比差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
５中医外治
王瑾［２３］采用穴位贴敷疗法治疗４０例患者，贴敷中药组成：丹参、川芎、红花、柏子仁、酸枣仁、远志、冰片等均研末调膏涂于纱布上，将该纱布贴于穴位后用胶带固定，选择主穴为：内关、厥阴俞、神门、膻中。气滞血淤加太冲、期门；痰浊壅塞加阴陵泉、丰隆；心脾两虚加心俞、足三里、脾俞；肝肾阴虚加太溪、肝肾俞、三阴交；心阳不足加关元、腰阳关、肾俞。结果显示治疗组中医症状积分明显下调，汉密尔顿量表评分减分，抑郁状态得到缓解，冠心病总有效率９５．３％，较对照组相比差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。彭琳英［２４］用耳穴按摩法诊治病患３０例，选耳穴交感、神门、心、皮质下为主穴，根据不同辨证选则配穴，将带王不留行籽的胶布粘贴于耳穴处，按压１ｍｉｎ，每穴每次按压５ｍｉｎ以上，以局部发生麻、酸、痛、胀、灼热感为佳，每２ｄ换１次。１０次为１个疗程。结局是治疗组显效率和总有效率均明显好于对照组，治疗组６个月后ＳＤＳ评分显著低于常规护理组（Ｐ＜０．０５）。
６中医护理
李素芝［２５］选取患者４２例，观察组在常规护理基础上配合中医情志护理，即开导安慰患者，注重清心静养，不受外界的喜怒哀乐情绪影响而动心气，心情愉快，恬淡虚无，心神得养，从而减少病情的复发。护理后对两组ＨＡＭＤ的疗效进行观察。结果：观察组治疗总有效率明显优于对照组，ＨＡＭＤ评分和抑郁症疗效也明显高于对照组（Ｐ＜０．０５）。古必香等［２６］给予４５例患者中医情志护理，关心、体贴、安慰、同情患者，调和喜怒忧思，加强精气神调养。２周后治疗组总有效率、ＨＡＭＤ评分缓解方面、抑郁症效果方面均优于对照组（Ｐ＜０．０５）。表明中医的情志护理对本病疗效很好。
７研究展望
中医中药治疗冠心病合并抑郁症具有特定的优势，可缓解症况，安全性高，同时亦可明显减轻西药毒副反应，易被患者接受。但仍存在一些不足：（１）本病目前临床检出率偏低，不利于病情的早期发现和及时治疗。（２）目前试验多突现出中医中药短期的疗效尚好，但对远期疗效的观察还缺少数据。（３）对疗效的评价多带有一定主观意愿，缺乏较为严谨的科研规划。故而应该逐步统机电论文题目一疗效的网络经济论文评定标准及治疗时长，遵照循证医学的规范，进行严谨、科学的临床科研设计，以提升临床研究的可信度和科学性。
作者：丁怀莹 王保和 徐强 单位：天津中医药大学 天津中医药大学第二附属医院
