慢性牙周炎是人类常见病之一，是导致成人牙齿丧失的主要原因。慢性牙周炎的治疗方法主要包括牙周基础治疗、手术治疗等。牙周基础治疗是牙周病治疗中的关键步骤，主要包括菌斑控制、洁治术及龈下刮治术等，其目的是清除菌斑、牙石等引起牙周炎症的因素，使炎症减轻到最低程度，阻止病变的进一步发展，为下一阶段的治疗做好准备。研究表明［１，２］，牙周基础治疗可以改善慢性牙周炎患者的牙周组织炎症，有效去除菌斑，使牙周袋变浅，探诊出血减轻，同时在治疗后牙齿的松动度明显降低。但牙周基础治疗是否能使慢性牙周炎患者的牙槽骨破坏得到恢复，尚无一致的研究。本文应用锥形束ＣＴ观察牙周基础治疗前后牙槽骨形态的变化，分析牙周基础治疗后牙槽骨最初恢复的位点及骨量的恢复程度。
１材料与方法
本研究属于纵向研究，已通过中国医科大学伦理委员会的伦理审查（２０１２－０２）。所有患者均在知情同意并签署知情同意书后纳入研究。
１．１病例选择
本研究采用单纯随机的原则，选取２０１２年２月～２０１３年２月就诊于中国医科大学附属口腔医院牙周科确诊为慢性牙周炎［３］并具有锥形束ＣＴ扫描数据的患者。
１．２纳入标准
无全身系统疾病；未接受过牙周治疗；近３个月未服用任何抗生素；后牙区至少有８颗牙齿牙周袋深度超过３ｍｍ，并存在超过１ｍｍ的附着丧失；锥形束ＣＴ影像上可以清晰显示釉质牙骨质界及牙槽骨嵴顶部的牙齿。排除标准：请补充存在可能影响骨代谢的疾病，如内分泌异常、严重肝肾疾病、糖尿病、骨肿瘤或骨关节疾病等；颌骨存在病理性损害；上下颌牙槽骨区存在骨折或大面积缺损；测量区牙齿存在根尖周疾病；无保留价值患牙。共５０例患者纳入研究，其中男２３例，女２７例。年龄１８～６５岁，平均４１．６岁。依据附着丧失与牙槽骨吸收的程度［３］分为：轻度牙周炎１５例，中度牙周炎１８例，重度牙周炎１７例。将纳入患者按照年龄分组：＜３０岁年龄组；３０～５０岁年龄组；＞５０岁年龄组。
１．３研究方法
１．３．１治疗方案患者首次就诊，进行口腔卫生教育，指导患者正确的刷牙方法。首诊进行详细的口腔卫生宣教和龈上洁治，随后局麻下分２次行龈下刮治及根面平整，每次治疗过程中不断强化口腔卫生知识。治疗后１个月、３个月复诊时，进行口腔卫生教育，全口龈上洁治。１．３．２锥形束ＣＴ数据采集所有研究对象均由同一锥形束ＣＴ扫描条件（ＮｅｗＴｏｍＶＧ，２００９，Ｉｔａｌｙ）进行治疗前后的全口影像检查。扫描范围：２０ｃｍ×２５ｃｍ，扫描电压１１０ｋＶ，分辨率为１６０μｍ，电流１～２０ｍＡ。所有摄片均由具有３年以上工作经验的放射科医师在相同的扫描参数下完成。１．３．３牙槽骨缺损高度和密度的测量将锥形束ＣＴ检查的治疗前、后的牙槽骨骨量的原始数据以医学数字成像和通信（ｄｉｇｉｔａｌｉｍａｇｉｎｇａｎｄｃｏｍｍｕ－ｎｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＤＩＣＯＭ）的格式导入ＮＮＴ（Ｖｅｒｓｉｏｎ．２．１９，ＮｅｗＴｏｍ，意大利）及Ｓｉｍｐｌａｎｔ软件（Ｖｅｒｓｉｏｎ．１２．０３，ＭａｔｅｒｉａｌｉｓｅＤｅｎｔａｌ，比利时）中，采用ＮＮＴ软件测量牙槽骨高度，Ｓｉｍｐｌａｎｔ软件测量牙槽骨密度。治疗前后测量位点的确定：在轴状位上调整图像，将横断面调整至受试牙釉质牙骨质界处，标记测量位点。测量位点包括每个牙齿的近中、远中、颊侧、舌侧。１）利用ＮＮＴ软件的测量功能分别测量切牙、尖牙、前磨牙、磨牙的平均牙槽骨骨缺损高度。牙槽骨缺损测量［４］：牙槽嵴顶（ａｌｖｅｏ－ｌａｒｂｏｎｅｃｒｅｓｔ，ＡＢＣ）到釉质牙骨质界（ｃｅｍｅｎｔｏｅ－ｎａｍｅｌｊｕｎｃｔｉｏｎ，ＣＥＪ）的距离超过２ｍｍ的部分计为牙槽骨存在缺损（ｍｍ为单位），结果记录精确至０．１ｍｍ。在ＮＮＴ软件上选择层厚０．２５ｍｍ、间距０．２５ｍｍ进行断层数据重建，测量各个位点的牙槽骨缺损高度，取各侧３个位点的测量平均值作为该侧的牙槽骨缺损值进行统计学分析数值的记录采用该侧位点取平均值的方法确定。２）牙槽骨缺损密度的测量：在Ｓｉｍｐｌａｎｔ软件中分别测量切牙区、尖牙区、前磨牙区、磨牙区（近中，远中，颊侧和舌侧）的相对骨密度，选取自牙槽嵴顶向根方５～７ｍｍ处为牙槽骨密度测量区域［５］，见图１，牙槽骨密度测量结果用亨氏菲尔德（Ｈｏｕｎｓｆｉｅｌｄｕｎｉｔｓ，ＨＵ）表示。在Ｓｉｍｐｌａｎｔ软件处理系统中，测量页面显示４个窗口，分别表示测量区域冠状面、矢状面、水平面和三维的图像。每一窗口中，观察轴的十字交叉点为观察位点。在图２ａ中为测量位点所处的冠状面，同时图２ｂ和图２ｃ显示的该测量区域的水平面及矢状面。此时点击牙槽骨密度的测量工具，进行该区域牙槽骨密度的测量。每个位点获得同一个区域３个观察水平的相对骨密度值，每个位点共计３个测量值，取平均值作为该位点的相对骨密度值。１．３．４误差排除取５０例患者的某一非病变区域进行牙槽骨密度的测量，将治疗前后该区域的牙槽骨密度进行配对ｔ检验，结果显示Ｐ值均＞０．０５无统计学差异。同一测量者应用锥形束ＣＴ对不同区域牙槽嵴顶至釉质牙骨质界的距离，间隔１周前后２次测量结果间的组内相关系数均大于０．７５。２名测量者应用ＣＢＣＴ对前牙区、前磨牙区及磨牙区牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离测量结果间的组间相关系数分别为０．８７、０．９３、０．８４。
１．４数据分析
应用ＳＰＳＳ（１３．０）统计软件对治疗前、治疗后６个月的牙槽骨高度、相对骨密度进行检验。采用配对ｔ检验来比较治疗前和治疗后牙周基础治疗对慢性牙周炎牙槽骨骨量的影响。采用单因素方差分析来比较不同年龄骨量改善值的差异。检验水准为双侧α＝０．０５。
２结果
２．１不同病损程度、年龄段的慢性牙周炎患者基础治疗后牙槽骨高度及骨密度的差异
本实验中纳入研究的患者基本情况见表１，其中不同年龄段的患者在不同类型慢性牙周炎的分布具有统计学差异（Ｐ＜０．０５），而性别在各类牙周炎的分布无统计学差异。不同年龄段的牙周炎患者经过牙周基础治疗后，牙槽骨高度及骨密度均有改善。５０岁年龄段以下的轻、中度慢性牙周炎患者经基础治疗后６个月，牙槽嵴顶至釉质牙骨质界的距离略有降低，但差异无统计学意义；牙槽骨密度显著增高，差异有统计学差异（Ｐ＜０．０５），见表２。重度慢性牙周炎患者经牙周基础治疗后６个月，牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离稍有降低，牙槽骨密度略增高，与治疗前相比差异无统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表２。然而，随着年龄增长牙槽骨高度及骨密度的改善程度呈现逐渐下降趋势，见表２。５０岁年龄段以上的轻、中、重度慢性牙周炎患者经牙周基础治疗后６个月，牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离略有降低，牙槽骨密度的平均值比较治疗前有提高，但差异无统计学意义，见表２。
２．２牙周炎患者基础治疗前后，不同位点牙槽骨高度及骨密度的差异
全口所有的牙位经过牙周基础治疗６个月后，牙槽骨高度及骨密度均有不同程度的恢复。前牙区的恢复程度不明显，治疗前后差异无统计学意义；前磨牙及磨牙区牙槽骨高度和密度的改善明显，近中及远中位点的治疗前后牙槽骨密度差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表３。
３讨论
慢性牙周炎的治疗应采用多方面、长时间的综合序列治疗程序，才能使牙周组织长期保持健康状态。牙周基础治疗的临床疗效已被很多研究者证实［６～８］，绝大多数慢性牙周炎患者经牙周基础治疗后，牙周组织局部炎症减轻，临床症状得到不同程度的改善。本研究对患有慢性牙周炎的个体进行牙周基础治疗后，应用锥形束ＣＴ观测治疗前后牙槽骨高度和密度的变化，结果表明，牙周基础治疗在一定程度上促进了牙槽骨的修复和再生。以往研究表明，牙周基础治疗的１个月后即可观察到牙周组织炎症减轻［９］。程晓华等［１０］对１２０例慢性牙周炎患者基础治疗后的临床疗效进行了观察，牙周基础治疗后牙周探诊深度、附着丧失、菌斑指数及探诊出血指数均有明显改善，治疗后６个月与１个月各项临床指数的差异具有统计学意义。Ｏｋａｎｏ等［１１］也对牙周基础治疗后１、３、６个月牙槽骨灰度变化进行了减影分析，其认为治疗后１个月牙槽骨密度即有明显增加，治疗１～６个月密度的改变呈线性增长。故本研究选择治疗后６个月作为观察时间评价牙周基础治疗对牙槽骨骨量的影响。牙槽骨高度和密度的变化是评价牙周炎严重程度及治疗效果的重要临床评估指标之一［１２］，但较少有学者对其进行研究，其原因可能为：口腔颌面部的解剖结构复杂，且牙齿与牙槽骨的联系紧密，一般的影像学检查难以避免解剖结构重叠的缺点，无法准确显示牙槽骨破坏的形态；螺旋ＣＴ、显微ＣＴ等检查方法虽可对牙槽骨高度进行定量测量，但由于它们各自的局限性，未能推广。近年来，锥状束ＣＴ以其放射剂量小、空间分辨率高、操作简单等优点，在临床中已广泛应用于对牙根及其周围解剖结构的观察。已有学者［１３～１５］研究发现它可以准确、无创、定量的研究牙齿及牙周组织，可对牙齿及牙周组织进行二维断层影像的测量和高清晰度的三维重建，可以在任一方向和任意层面断层显示牙周组织的影像，能够精确显示牙槽骨的缺损情况及部位。亦有学者认为［１６］，锥形束ＣＴ不仅可以清晰显示牙列的三维影像，还能以１∶１的比例真实再现口腔颌面部牙列及骨骼的解剖形态，是"无创性活体电子解剖"技术。Ｍｉｓｃｈｅ等［１７］评价了锥形束ＣＴ体外检查牙周疾病的准确性，结果显示所有的牙槽骨缺损均能通过锥形束ＣＴ得到明确诊断，且可清晰显示颊舌侧骨缺损，这是根尖片等常规检查无法比拟的。本研究的结果亦显示锥形束ＣＴ可以清晰的显示不同位点的牙槽骨缺损高度和相对骨密度，为研究牙周组织结构及评价骨质破坏提供更多的信息，并为后期治疗方案的拟定提供依据。已有研究显示牙周基础治疗可有效改善慢性牙周炎患者临床症状，然而对于牙槽骨骨量恢复情况的研究较少。本研究利用锥形束ＣＴ及相关软件对５０例慢性牙周炎患者基础治疗前及治疗后６个月牙槽骨的变化进行观察。结果显示，不同破坏程度的牙槽骨恢复程度具有差异：轻度和中度慢性牙周炎患者经基础治疗后６个月，牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离略有降低，牙槽骨密度增高；重度慢性牙周炎患者经基础治疗后６个月，牙槽嵴顶至釉牙骨质界距离稍有降低，牙槽骨密度改善值低于轻度和中度牙周炎。此结果与Ｏｋａｎｏ等［１１］的研究相似，但与周爽英等［１８］的研究不尽相同，这可能与观察时间、病例选择、测量方法等因素不同有关。本研究对不同年龄段的牙周炎患者经过基础治疗后的恢复情况进行比较，结果显示牙槽骨高度及骨密度均有恢复。然而，随着年龄的增长，牙槽骨高度及骨密度的恢复程度呈现逐渐下降趋势。分析原因可能与老年人机体免疫、愈合能力［１９］及骨质疏松有关。本研究结果亦显示前牙区牙槽骨高度和密度的恢复程度较前磨牙及磨牙区低。分析原因可能与牙槽骨缺损的形态有关，有研究显示前磨牙及磨牙区的牙槽骨吸收多为混合型骨缺损而前牙区的骨缺损多为水平型。因而，在今后慢性牙周炎患者治疗方案的制定和预后的评估过程中，应充分考虑年龄、骨缺损程度及位点等影响因素。
作者：赵海礁 谭丽思 王宏岩 赵戬 潘春玲 潘亚萍 单位：中国医科大学附属口腔医院 辽宁省转化医学研究中心
