由于医疗水平不均衡和个人经济等原因，大量伴焦虑抑郁症冠心病患者得不到有效和及时的治疗，直接影响生活质量和康复[3]。近年来，有学者提出冠心病社区规范化管理建议，通过社区推广冠心病相关知识和个体化的综合干预，提高患者的知晓率，控制吸烟、血糖、血脂等危险因素，降低再住院率、门诊复诊率[4]。本研究旨在探讨冠心病伴焦虑抑郁症患者的社区管理方法的效果，为改善患者临床预后提供依据。
1资料与方法
1.1研究对象
选取2009年1月~2012年12月来自新丰县中医院就诊的丰城镇、马头镇、沙田镇、遥田镇、大席镇、回龙镇等6个社区（街镇）的冠心病患者96例为研究对象，其中男性54例，女性42例，年龄36~72岁，平均年龄（53.2±9.3）岁。纳入标准：①符合WHO冠心病诊断标准；②汉密尔顿抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）评分≥18分；③汉密尔顿焦虑量表（HamiltonAnxietyScale，HAMA）评分≥14分；④年龄＞18周岁。排除标准：①合并恶性肿瘤、严重呼吸系统疾病或自身免疫疾病等；②脑卒中病史者。按照就诊顺序，使用随机数字表，将入组患者分为对照组和观察组（各48例）。
1.2方法
1.2.1药物治疗所有患者给予冠心病常规治疗，包括阿司匹林、硝酸甘油、低分子肝素、β受体阻滞剂、调脂等。抗抑郁治疗采用枸橼酸坦度螺酮胶囊（四川科瑞德制药有限公司，H20052328）5~10mg，3/日，或草酸艾司西酞普兰片（丹麦灵北药厂，H20100538；西安杨森制药有限公司，J20100166）5~10mg，1/日。连续服药6个月。1.2.2冠心病社区规范化管理观察组在药物治疗基础上，给予冠心病社区规范化管理干预治疗。措施包括：①精细化随访制度。以患者病情轻重区分，电话随访与上门随访相结合，病情稳定者每月随访至少一次，3~6个月门诊复查一次，病情不稳定者随诊；②心理干预治疗。患者及其主要监护者每周接受45min的专业心理干预治疗；③医学药学信息培训。以集中授课的方式，按月灵活组织冠心病、医学心理学的知识普及，以及药物合理应用的宣教，并发放指导手册；④社区医师负责制。对未能及时复查的患者由当地社区医师上门联系，督促患者复查或直接对患者进行初步检查及相关知识宣教及用药指导；⑤落实社区与专科双向转诊模式。患者、社区医师、及专科医生建立流畅的三级联动模式，社区医师指导患者落实冠心病二级预防措施，并在患者病情变化达到转诊标准时[5]，及时联系本院专科医生进行转诊。连续干预6个月。
1.3观察指标
1.3.1临床指标达标率观察干预6个月后患者体质指数（BMI）、血压（BP）、血脂达标率。达标标准：18kg/m2＜BMI＜24kg/m2，BP＜130/80mmHg，总胆固醇（TC）＜4.68mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＞1.03mmol/L。1.3.2心理状况评估于干预前及干预6个月后，分别采用抑郁自评量表（SDS）及Zung氏焦虑自评量表（SAS）评价患者心理状态。1.3.3随访情况出院随访6个月，记录两组患者的随访管理率、按时服药率、控制率及失访率。
1.4统计学方法
采用SPSS16.0统计软件分析，计数资料用例数/百分数表示，比较用χ2检验，计量资料用均值±标准差（x±s）表示，比较用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1各临床指标达标率
观察组BMI、BP、TC、LDL-C、HDL-C等指标达标率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P均＜0.05）（表1）。
2.2两组SAS及SDS评分
两组SDS及SAS评分治疗后较治疗前均降低，差异有统计学意义（P均＞0.05）；治疗后，观察组SDS及SAS评分较对照组均显著降低，为[（41.3±4.7）分vs.（50.8±4.5）分]和[（38.9±3.8）分vs.（48.3±4.5）分]，差异有统计学意义（P均＞0.05）（表2）。2.3随访情况比较与对照组比较，观察组随访管理率、按时服药率及控制率明显增高，失访率降低，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表3）。
3讨论
抑郁焦虑加重冠心病患者病情，影响心脑血管疾病患者生活质量和康复[6]。研究显示[7]，SDS评分与冠心病患者死亡率密切相关。与非抑郁症患者相比较，合并中、重度抑郁症的冠心病患者心源性死亡风险增加60%以上[8]。而社区医疗在冠心病患者的管理中尤为重要[9]。通过加强冠心病伴焦虑抑郁症患者的社区管理，一方面，提高社区的医疗建设，改善医疗环境[10]；另一方面提高社区医师水平，开展专业技能培训[11]；其次，大力宣传医学模式转化和医学社会化，使医疗资源合理配置，逐渐转变居民的观念，使社区医疗机构成为预防保健、基本医疗、健康教育、疾病控制等社区卫生服务的主体[12]。本研究结果显示，在常规药物治疗基础上联合规范化社区管理，可明显提高冠心病伴抑郁焦虑症状患者BMI、BP、TC、LDL-C、HDL-C等指标达标率，有助于延缓冠心病病情进展，分析其原因可能与开展建档管理和随访制度有关[12]。此外，采用规范化社区管理还可明显改善患者抑郁及焦虑症状。而如何更加有效治疗老年冠心病伴抑郁也受到广泛关注[13]。采用规范化社区管理可提高冠心病伴抑郁焦虑患者随访管理率、按时服药率及控制率，降低失访率，这对改善患者临床预后具有十分重要的意义[14,15]。综上所述，采用规范化社区管理可明显提高冠心病伴焦虑抑郁患者临床指标达标率，改善焦虑抑郁症状，值得临床推广使用。
作者：陈军平
