摘要借助数字化手段实现医保精细化管理是三甲医院实现可持续发展的必由之路。本文探讨了三甲医院在实施医保精细化管理过程中所面临的认识不足、落实困难、尺度把握困难等问题，从加强组织建设、细化制度规范、推进智能管控、构建医师准入制度等方面提出了推动三甲医院医保精细化管理发展的对策。
关键词医院管理;精细化管理;三甲医院
在全民医保的大背景下，医院的医疗保险管理质量和水平直接体现了业务技术水平、硬件设施及服务能力，对医院的生存和发展具有重要意义［1］。基本医保已经从扩大参保范围向提升服务质量转变，人口老龄化、医疗技术发展、患者需求过度等原因造成医疗费用快速增长，越来越多的医院管理者在管控医疗费用与提供医疗服务的双重矛盾中，开始从理论和实践两个方面来思考精细化管理之路。当前，我国医疗保险精细化管理处于起步阶段，将其运用到医院医保管理中不仅是提高医院整体管理水平的内在要求，也是医疗保险体制改革发展的方向，更是当前医学和科技发展的必然趋势。
1医院医保精细化管理的内涵
精细化管理是一种管理理念，并不特指具体的管理方法。最通俗的理解可以用4个字概括，即精、准、细、严，它强调的是闭环管理中持续改进每一个环节和细节。精细化管理理论最早应该追溯到泰勒的科学管理思想理论，这种理论要求运用各种精确化、数据化及高效化等管理方法和手段来提高组织执行力和效率，从而达到组织工作效益最大化。精细化作为一种科学的管理理念已经逐渐市场化和系统化，它不仅是一种管理文化更是一种社会分工方式。随着现代科学技术的发展，特别是数字化和智能化进程的演变，精细化管理作为常规管理的创新将逐步被引入到更高的顶层设计和服务模式中，从而实现资源管理和经济成本管理的最大优化［2］。医院医保管理精细化就是基于上述理念，依托数字化建设和与医保经办部门的信息互融，通过PDCA循环管理手段，实现对医疗服务行为及费用的最优管控。当前，京津沪浙等地部分三甲医院在付费方式改革及预付费机制的倒逼下，已实现运用信息化手段对诊疗行为全程实时监控，形成了诊前医保历史消费记录提示、诊中医保违规扣费风险预警、诊后医疗行为数据智能分析的闭环管理模式。例如，医保经办机构共享患者诊疗信息后，HIS系统实时向接诊医生提供患者规定病种信息、在不同医疗机构的就诊痕迹、剩余费用等信息，形成医生层面的事前预审，从根本上杜绝单次开方超量及重复开药等问题;在医生做出疾病诊断并开具处方时，内嵌于医生工作站的智能审核系统即时提示各类药品的适应证、最小分类下同类药品不宜叠加使用的指导原则，同时警示药品超量、用药与诊断不符、违反门诊规定病种用药等问题处方;病区医生通过医生工作站为患者开具医嘱时，智能审核系统将对临床诊疗中常见错误进行及时警示，促使医生在诊疗过程中不断提高医疗保障服务质量;除各类诊前及诊中的管控节点，在患者离院后，智能管控系统将采集患者的全部诊疗信息，统计诊疗行为中违规处方及收费项目，形成报表，供院内管理部门及时发现违规行为端倪，便于监督、管控。
2三甲医院实施医保精细化管理的必要性
2．1有利于提高医院医保管理水平
当前医疗科技迅猛发展、群众医疗需求空前释放，院内医疗保险管理的好坏直接关系到参保人员的医疗保障权益和医保基金安全使用，更关系到医院的良性发展。特别是医疗保险制度改革、城乡一体居民医保改革、等级医院评审的新形势，对医保管理者的自身素质、院内管理方式、医患和谐程度等方面提出了更高的要求。通过精细化管理的手段，改变旧有粗放式的医保管理模式是提高医院医保管理水平的必由之路。
2．2有利于获得医患认可
在整个医疗卫生服务体系中，作为服务区域内甚至跨区范围内较高医疗技术和医保管理水平的代表，三甲医院是捍卫群众健康的最后一道防线。因为往往要面向省级职工医保、市级职工及城镇居民医保、生育保险、公费医疗、统筹县区医保和新农合等各种参保类别的患者，且大多数参保人员对医保政策不甚了解，容易在就诊、住院、结算等环节出现问题。而临床医生掌握医保政策的程度有限，很难有效解答患者关于医保政策的疑惑，加上医患双方的互信危机，容易引发纠纷。精细化管理理念和技术的有效应用，能够为临床一线减负，同时提升患者满意度。
2．3有利于实现医院可持续性发展
随着国家医改步入深水区，医保付费方式由传统单一的按项目、病种、人头付费，逐步转变为疾病诊断相关分组(DＲGs)预付费机制主导下的多元付费，而其相伴而生的医保拒付费用问题成为制约医院发展、影响医患和谐最为突出的矛盾和问题［3］。医院必须顺应医保付费制度改革，调整发展模式，由原来经验型管理逐步转为精细化管理。通过不断促进合理检查、合理用药用材，控制医疗费用不合理增长，减轻患者就医负担，提高满意度，才能吸引更多患者就医，获得良好的社会效益和经济效益，从而提高医院职工收入，提高工作积极性，形成可持续发展的良好态势。
3三甲医院医保精细化管理存在的问题
3．1医务人员对精细化管理认识不够
很多医务人员、管理人员甚至医院领导层对精细化管理的认识不够。他们把精细化理解为“吹毛求疵”，认为精细化管理不过是一种说法，与在传统日常管理基础上提高监管力度和管理密度没有区别［4］。这种停留在表面的认识没有深挖精细化管理的内涵和价值。他们对精细化管理重视度不够，没有对精细化管理应用进行“远虑”，未来势必会导致医院管理的“近忧”。
3．2精细化管理难以落实
落实不到位主要表现在一些精细化管理原则设计复杂、操作性较差，在工作任务繁重的医务人员中难以得到良好实施。在实施过程中，执行人员担心损害自身利益、得罪他人而不参照精细化标准执行，也使得精细化管理流于形式［5］。一些三甲医院行政职能科室设置过细，管理环节过多，呈碎片化状态，难以形成医务、护理、药学、财务、信息等多部门合力。且院内医保管理人员年龄、知识、专业结构不合理，难以实现精细化管理。
3．3精细化管理的“度”难以把握
目前，医院内医保管理处于医院收入、医保基金、医患满意夹缝之间［6］。一方面要在医疗行业激烈的竞争环境下，在医保支付制度变革倒逼公立医院改革过程中，保障医院收入的良性增长;另一方面要掌握经办机构最新的医保政策，运用科学的管理手段，提高政策执行效率，维护医保基金的安全;还要在医保政策实际执行中，尽量减少医患双方的矛盾冲突。医保经办机构在设定均值结算、病种付费、总额预付的支付额度时，除要考量医院医疗服务能力外，还要参考医院近年医疗费用及同级医院以往医疗费用情况。三甲医院收治病患复杂，一方面要在保证医疗质量的前提下严格控制医疗费用虚高，另一方面还要担心过度的管控医疗行为导致医疗费用较同类医院偏低，拉低医保经办机构下年度支付额度。这就需要管理者在灵活运用精细化管理手段的前提下，着眼全局，凭借经验与远见来把握精细化管理的“度”。
4推动三甲医院医保精细化管理稳定发展的对策
4．1加强组织建设，健全管理机构
医院要设立与本单位行政管理部门相平行且独立的医疗保险管理部门，全面负责日常管理工作，做到专人专岗，职责明晰［7］。可以成立由院领导牵头，由财务、医务、护理、药学、信息等部门组成的医疗保险管理委员会，定期召开会议，协调解决管理流程中的问题。构建由一线科室中高年资医务人员组成的“医保协管员”团队，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络。针对三甲医院职能科室领导层次过多、管理环节过滥的问题，应争取院领导支持，形成“一把手工程”，借助委员会管理平台，整合各方资源，形成管理合力［8］。部分三甲医院对职能科室实行大部制改革，将医保管理与医务管理同归一部，便于对医生诊疗行为进行管控。
4．2细化制度规范，完善管理流程
应根据国家和地方的医保政策法规，建立和完善本单位的规章制度，形成奖惩并重的管理模式。同时，以智能化的数据分析为抓手，及时发现费用异常，采取改进措施，落实奖惩规定，不断提高医保管理质量和水平。要依据付费制度变化和拒付费用情况，及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费的改进意见，减少医保不合理费用的发生［9］。三甲医院患者医保身份多样，涉及各类医保管理政策，医务人员全面掌握这些政策较为困难。医院多通过违规扣罚等措施提高医务人员依从性。医院医保管理部门应与经济核算部门密切配合，综合各开放科室病种构成、治疗方式、药占比等指标，制定科学的奖惩标准，在不挫伤医务人员积极性、创新性的前提下，达到管理目的。如在对外科系统设定人均住院费用限额的时候，不但要考量该科室病患危重程度、手术级别、平均住院日等情况，还要单独核算手术室收取的处置费用。
4．3着力信息建设，推进智能管控
加大医院对医疗保险管理信息化的投入，不断强化信息建设在医疗保险管理中的作用。要整合本单位医院信息系统资源，构建医院内部医疗行为、服务收费的监管平台，还要与各类医保经办部门合作，实现双方信息系统对接与管理数据共享，形成具有预警功能的智能化医保管控平台，充分利用现代数字化手段为临床诊疗和领导决策提供依据［10］。通过对患者就诊信息、医保违规扣罚、临床诊疗路径等信息的整合，医生可以通过手持设备或医生工作站输入病患的基本信息和临床症状，系统将综合考量药品经济成本和药品临床疗效，确定药品在处方集中的优先顺序，辅助医生的诊疗行为，有效控制医疗费用，规避医保扣罚。4．4提高宣传效力，注重患者体验要积极利用平面、网络及社交媒体等多种载体，有针对性的向不同类别的参保患者推送医保支付规定、费用报销流程、诊疗科室简介等内容。医院要设立专门的服务场所或服务窗口，安排专门的工作人员进行医保事务咨询、医疗费用核实、医保服务投诉、医保工作接待等工作，并做好记录。与院内行风、外联等部门合作，完善服务细节，不断提升患者满意度。
4．5注重医师管理，构建准入制度
构建包含资格准入、权限管理、测评奖惩等环节的医保服务医师管理制度是医保精细化管理的有效手段［11］。通过医院信息化建设和与经办机构的合作，对医生的诊疗行为进行实时监控、提前预警，对其中的违规行为，按照量化评分细则，给予处罚。切实起到预防在先、惩处在后、管住管好执业医师“按键”行为的作用。以量化评分为核心的精细化医保医师管理制度不仅可以提升管理行为的操作性和执行力，而且可以提高医师的自律意识，进一步规范诊疗行为。
4．6开展继续教育，增强业务能力
医保管理是医院医疗、护理、财务、药学、信息等部门的枢纽，工作任务繁重，业务知识庞杂。在国家未设立医保从业人员资格认证、晋升体系的情况下，管理人员除了参加行业协会组织的各类培训及学术活动外，还需依据工作实际，开展灵活多样的继续教育及培训，及时了解最新医疗保险的理论知识和发展趋势，提高行为规范。
作者：陈少鹏 吕艳玲 杨圣俊 宋华芹 单位：河北省人民医院
