一、影响公立医院成本管理的两大环境因素
行业市场环境下，医疗市场的竞争同样激烈，公立医院也身在其中，为了提高医院核心竞争力，也必须实施成本管理以控制和降低医疗服务成本。现在，一些省、市级医院尤其是三甲医院都在积极探索“预算管理、成本核算、比例控制、结构优化”的成本管理“良方”，在成本控制的方法和实施上，有较多借鉴经验。而与医疗行为相关联的产业环境下。为医疗服务提供医疗器械、卫生材料产业、药品供应保障产业等，直接或间接地影响医院的医疗服务成本。而就内部环境而言，内部环境决定了医疗单位内部的纪律与架构，影响经营管理目标的制定，塑造组织文化氛围并影响员工的控制意识等等，所以，内部环境是医院实施成本管理和成本控制的基础和关键，它直接影响成本管理的水平、程度、效果。综上所述，对公立医院成本管理起着重大影响的两大外围因素———外部环境和内部环境，可以说是公立医院运营管理的体制和机制保障，是公立医院能够持续、高效地实施成本管理的基础。
二、统领现代成本管理的指导思想
葛氏成本管理语录有云“：在解决成本问题上，思想比方法更重要。”本文引用这句话，正是为了印证管理理念比方法手段更高一筹的观点。古人讲究战略和战术，讲的就是思想和方法的关系。成本管理理念是统领成本管理活动的最根本的指导方针，具有战略的地位和价值。那么，影响成本管理的思想、观念比方法就更值得管理者们思考和探讨。提到当下企业成本管理理念，诸如成本效益观、战略成本管理观、系统管理观、成本动因管理观之类都对成本管理起到行之有效的指导作用，其意义，在这里不再赘述。本文对系统管理观作深入探讨。系统管理观念，说白了，其实就是全成本管理。全面成本管理(TotalCostManagement,TCM)是运用成本管理的基本原理与方法体系，依据现代企业成本运动规律，以优化成本投入、改善成本结构、规避成本风险为主要目的，对企业经营管理活动实行全过程、广义性、动态性、多维性成本控制的基本理论、思想体系、管理制度、机制和行为方式。所谓“全面”包括三个方面，即全员、全面、全过程，亦称为全面成本管理的“三全性”。套用到医疗服务领域，全成本管理就是一种全员参与、全要素、全过程控制的全面系统的成本管理方法，它有利于实现医院优质、高效、低耗的经营管理目标。包含以下几层意思：（一）全员成本管理新形势下，公立医院成本管理工作要求全院上下培养成本意识，人人具备成本意识，这是一个时代的进步，更是一个时代的要求，构建一个以成本管理机构为中心的成本控制网络，这需要领导的高度重视，全员的主动参与以及各部门的密切配合。（二）全要素成本管理成本管理的范畴囊括了一切影响成本的因素，包括技术层面的和经济层面的。人力成本、固定资产和管理成本等等都成为成本核算的内容，凡涉及医院经济业务的全部要素，都将成为核算的对象。这样得来的成本核算数据将更完全、准确、及时，费用归集和分摊方法更合理，使成本指标真实地反映医院全部运营耗费情况，以便对医院成本进行有效地控制。（三）全过程成本管理这种管理思路是把医院任何经济活动就是经营的全过程，包括各个环节、各个方面，从成本发生源头作一个事前、事中、事后的时间划定，事前制订成本计划、成本控制标准，事中揭示成本差异和控制，事后成本反馈分析“三位一体”的全方位、全过程成本控制，形成一个成本管理框架综合体，真正达到节约卫生资源、降低成本、提高质量和效益的目的。医院的一切成本管理活动，无论是细小的具体的作业单元的作业活动，还是大的战略性的决策活动，都要努力寻找最低成本，尽可能提高最大效益。
三、公立医院全成本核算和控制的几点思考
新形势下，公立医院全面成本管理的改革创新和探索过程，我们应该遵循这样的规律。首先要从整个管理过程的角度进行分析，全面审视医院现有的经营管理过程，从中寻找出存在的问题；其次要持续改善，全面地、持续不断地进行价值观念和实施方法上的创新。以下是笔者总结的有关全面成本核算和管理工作的几点思考。（一）改变成本核算的传统观念，树立全成本经营管理理念面对新时期医疗市场的风云多变，降低各项耗费和提高工作效率，以保障医院运营的最大效益，不断提高医院的市场竞争力。因此，全成本核算就必然成为时代所需的一种先进的现代化管理方式。目前，有不少公立医院处在传统成本核算向全成本核算过渡的时期，对全成本管理模式还有许多不成熟的见解和对效益上的疑虑。全成本核算是公立医院经济管理模式，只有全成本核算才能准确掌握公立医院实际经营状况。树立全成本核算的管理理念，首先要在医院高层管理者层面得到共识。要广泛做好宣传工作，建立健全各项规章制度，形成“自上而下”自主进行成本管理与控制的完整体系，使成本管理水平呈螺旋式上升，实现从不完全成本核算到完全成本核算的过渡。医院的管理者要转变思路，应用企业成本学来管理医院，将全成本核算的理念引入医院管理，保障医院正常运营和可持续发展。医院只有降低成本，提高资源利用率，才能增强其竞争力。（二）加强医院全面成本核算理论体系的建设，完善医院成本核算理论和方法要对医疗成本的范围做出明确的规定，使成本核算工作规范化、法制化，提高医院成本核算与管理的水平。要积极创造条件，使医院成本核算工作规范化和法制化，建立包括成本核算机构、核算形式、核算范围、核算内容、核算对象、核算方法等在内的一整套核算体系，保证医院成本核算的真实性、一致性、可比性和合法性。预算管理、成本核算、降低成本的经济管理办法需要医院体制、机制的支持，通过改革人事分配制度、经济运行机制，建立既适应市场经济规律又符合公益准则的经济管理模式，才能起到提高效率、降低成本的作用，最终达到降低或控制医疗费用目的。（三）解决成本分摊“老大难”根据医院实施成本核算和管理的目的（降低医疗服务成本，减轻患者负担，增强医院的竞争能力，实现优质、高效、低耗运行的经济运行机制），我们判断得出，医院应在医疗服务过程中正确反映成本耗费的同时，对相关科室效益评估和利益分配的影响因素降至最小，最大限度地减少实施全成本核算过程中的负面效应。然而，管理费用如何合理分摊？收益性科室应采用哪种分摊模式？医院成本分摊的核算方法如何兼顾公平和可操作性？这些一直困扰着管理者的问题，最佳的解决路径究竟在哪里？管理费用的分摊一直是成本核算的难点。管理费用如何合理分摊至收益科室，即可操作又公平公正。据笔者了解，传统的做法是许多医院对收益性科室也采取全成本核算模式，结果一些工作量大、责任重、公益性强、收支结余少的科室，其员工绩效工资却不高，有些科室收入高，工作量不一定大，收支结余多，员工绩效工资反而高，这样就有失公平；有的医院甚至不分摊，导致医院成本核算成为不完全成本核算，而管理费用数字却日益增多，成为医院的经济负担。现在，解决的办法是可以按收益科室人员的比例进行分摊，同时考虑收益科室的创收能力，创收高者多分摊，创收低者少分摊。或者，全成本核算不套用到核算科室，对科室根据专业特点进行成本核算，有些科室成本分摊可高于全成本，有些科室成本分摊可低于全成本，有些甚至要给予成本补贴。（四）成本核算过分强调降低成本是不科学、不合理的成本核算中的降低成本应有理有礼有节，正确处理降低成本与提高医疗服务质量的关系至关重要。通过科学合理的成本核算方法，使医院的资源利用率提高，运行成本降低，提高工作效率，充分调动职工的积极性，同时也使患者的医疗费用降低，使医院步入良性循环的轨道。为适应医疗卫生体制改革和市场经济环境的需要，公立医院必须不断调整自身的经营策略，提升自身的品牌影响力。站在管理的角度，这就要求公立医院重视全面成本管理，重视这一管理方式带来的提升效力。总之，实施全面成本管理是提高医院综合效益的必由之路，它必将推动医院合理利用有限的卫生资源，减少各种不必要的浪费，降低消耗，最终达到以较低廉的耗费向社会提供较好的卫生服务的改革目标。
作者：曾征 单位：长沙市口腔医院
