1当前社区实习存在的问题
1.1社区实习基地遴选缺乏统一标准由于地方经济发展与医疗资源配置的不平衡，区域间社区卫生服务中心建设与发展差距较大，硬件设施、师资力量、管理制度等教学资源配置参差不齐，各高职高专医学院校尚未形成社区实习基地遴选的统一标准，基地遴选存在重数量、轻质量的问题，难以保证实习教学的质量。1.2社区实习计划和大纲过于空泛当前，社区实习大纲中的内容和要求往往范围广、重点多，较为空泛，致使在实际带教和学习过程中可操作性不强、流于形式。1.3社区实习带教老师指导不到位社区实习带教老师大多缺乏较为规范的教学业务培训，自身重视程度、知识水平和带教能力有限，再加上实习内容和要求不明确，导致在带教过程中不能很好地进行教学内容、教学方法和教学策略的选择，实习指导过程有“走过场”的倾向。1.4社区实习管理不规范部分基地实习教学管理水平和经验不足，教学管理机构和制度不健全，学生实习无专人管理，缺少教学日志，学生轮转安排不明确，影响了正常的实习秩序和学生的实习效果。上述问题的存在，较大程度上限制了社区实习在三年制临床医学专科教育人才培养中的效能发挥，直接影响了基层应用型卫生人才的培养质量。因此，加强社区卫生服务中心教学功能建设，构建较为系统规范、可操作性强的社区实习体系，已成为高职高专医学院校亟需认真研究和解决的重要课题，这对于培养适应我国医药卫生事业发展的高水平、应用型基层卫生人才具有十分重要的意义。
2“五位一体”社区实习体系的构建
《21世纪医学教育展望报告》认为，医学教育必须以提升医疗卫生服务能力为目的，要取得卫生工作的成功，医学职业教育子系统必须重新设计针对教学和体制的新策略［5］。为了使学生尽早接触基层卫生服务实践，引导学生树立基层卫生服务理念、提升基层卫生服务本领，切实培养胜任基层卫生岗位的高水平、应用型卫生人才，课题组结合浙江医学高等专科学校社区实习工作的有关经验，积极探索、构建了“大纲设计、基地建设、规范管理、师资培训、质量控制”“五位一体”的社区实习体系［6］。2.1基于岗位能力需求设计社区实习大纲前期，我们参照全科医生核心胜任力模型提出的全科医师必须掌握6个方面的核心胜任力［7］，并结合《浙江省基本公共卫生服务规范(2011年版)》的有关内容、要求，梳理出社区医生必须具备的四大类十六个方面的岗位核心能力，并以此为导向，设计了社区实习大纲。实习目的:熟悉社区卫生服务的主要任务和工作程序，了解社区卫生服务现状和居民卫生服务需求，培养学生树立以病人为中心、以家庭为单位、以社区为基础的社区卫生服务理念，初步具有融“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”为一体的社区卫生服务技能。时间安排:社区卫生服务中心4周，卫生服务站2周。实习内容:①基本卫生服务:农村、社区常见病、多发病的基本处理和病历书写;院前急救、双向转诊的规范操作和社区巡诊、上门医疗咨询服务;健康教育和健康档案管理等。②重点人群服务:0～6岁儿童、孕产妇、老年人的保健服务和慢性病管理服务的内容、流程和要求。③公共卫生安全保障:预防接种、公共卫生信息收集与报告、传染病报告的流程和要求。④有效沟通和整体分析:熟悉基层医疗卫生机构医患沟通技巧、基本卫生服务和预防保健的技巧等［8－9］。实习考核:采取过程考核与终末考核相结合的形式进行，综合实习作业完成情况、实习态度、实习期满考试成绩，对学生社区实习进行全程考核，并采用百分制评定社区实习成绩，实习态度、实习作业、实习考试权重分别为20%、40%、40%，综合上述三项测评结果形成总评分，即社区实习考核成绩［10］。2.2建设稳定、高水平的社区实习基地制定社区实习基地遴选标准，精心筛选高水平的社区实习基地。参照“浙江省示范社区卫生服务中心创建评审标准”，结合社区实习教学的实际需要，制定基地遴选标准，对基地的科室设置、医疗教学资源、人员配置和资质、服务功能、规章制度等做出具体要求。根据遴选标准，通过综合考察，精选出最佳的实习基地，从源头上确保社区实习的教学质量。加强沟通与合作，保证社区实习基地的稳定性。基地确定后，学校与社区卫生服务中心要签订临床实习教学的相关协议及实习基地挂牌，以便长期合作，形成产学研一体化实践教学，促进教学相长，以保证基地的稳定性。2.3规范社区实习的管理2.3.1建立教学及教学管理机构每个基地建立社区医学教研室，由各科室带教老师共同组成;成立以分管副主任(院长)、分管科教工作负责人、教研室主任为组成的教学管理机构，共同负责学生实习和带教［11］。2.3.2建立、完善教学管理制度基地根据自身实际必须建立一套较为完善、科学的教学管理规章制度，并在实际运用中不断更新和完善。2.3.3指定专人管理基地确定一名管理人员专门负责教学实习日常管理工作，如实习日程安排、带教老师之间协调、实习学生的考勤、与社区有关部门的联络、现场的准备、实习作业的检查、组织实习考试、信息反馈、资料整理、总结汇报等工作。2.3.4加强岗前培训通过举办专题讲座、请往届优秀实习生介绍实习体会、组织召开实习动员大会等多种形式的宣传教育工作，引导学生充分认识社区实习的目的和重要性。2.4社区实习带教师资遴选与培训2.4.1做好师资遴选遴选医德高尚、专业技术好、责任心强和热心教学工作的医生担任带教老师，每个轮转科室都有指定的带教老师。2.4.2举办师资培训、交流活动定期举办师资培训班，重点对如何讲好课、如何进行病例讨论、如何制作讲课件等进行培训;经常性地举办学校与基地、基地与基地间的教学观摩、集体备课、说课比赛等活动，逐步提高实习带教老师的教学水平。2.4.3定期开展教学研究与讲课活动基地教研室围绕教学大纲和实习中遇到的问题，定期开展集体备课、讲座等教研、讲课活动，不断提高教学能力。2.5加强社区实习质量控制2.5.1严格实习考核社区实习考核是控制实习质量的重要环节，是对学生社区实习效果的一种测量，所以，要严格按照上述教学计划和大纲中的考核形式、考核内容和成绩评定对学生进行考核。2.5.2实习质量的过程管理带教老师根据考核表对学生实习任务完成情况逐项进行打分，综合成绩评定不合格需重新实习，真正从数量和质量上保证临床带教实习任务的落实和完成，督促学生实习期间努力学习。2.5.3教与学的评价每年组织由基地和学校共同参加的背靠背的评教评学活动，全面了解带教老师对学生实习的评价和学生对教学形式、内容和安排的意见与建议，并针对普遍存在的问题，及时向基地作出反馈，确保带教目标的实现。
3体系的实施与成效
浙江医学高等专科学校作为全国“3+2”三年制临床医学专科教育人才培养模式改革试点单位之一，于2012年始，在2010级和2011级临床医学专业学生社区实习中试行了新构建的社区实习体系。先后组织浙江省6个地市15家社区卫生服务中心研讨、修订了社区实习大纲，制定了社区实习基地遴选标准;组织了集体备课、校外兼职教师说课比赛等师资培训活动和社区实习经验交流活动;每年定期集中开展社区实习期中教学检查，全面督促社区实习基地的教学机构、教学制度以及教学管理人员等方面的落实情况，确保社区实习管理规范、到位。经过一年多的实践，学校已建立20余家较为规范的社区实习基地，完善了与社区医生岗位核心能力相匹配的实习大纲，建设了一支具有一定带教能力的社区实习兼职教师师资队伍，基本达到了社区实习“老师知道怎么教”和“学生知道学什么”的良好效果。新构建的“五位一体”的社区实习体系，内容系统全面，规范性和可操作性均较强，但仍有待于在实践中进一步完善，希望能够在三年制专科临床医学教育社区实习教学中提供参考和借鉴。
作者：徐发莹 吴丽慧 吴森林 戴玉英 顾寒多 蒋锦琴 单位：浙江医学高等专科学校实践教学中心
